Приложение N 2. Форма заявления о предоставлении лицензии для индивидуального предпринимателя (Образец)

_______________________________________________________

(Руководителю федерального органа (его территориального

_______________________________________________________

органа) в области лицензирования деятельности

_______________________________________________________

по производству маркшейдерских работ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Заявитель: ___________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального

предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, N ____, выданный "__" ______ г.

__________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: _____________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

телефон: _________________ , телефакс: ___________________________

основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации (ОГРН) ______________________________,

серия свидетельства ________, N _________, выданного "__" _____ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства ________, N __________, выданного "__" ____ г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности __

__________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на

___ л.

____________________________ ___________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.