Приложение N 14. Форма выписки из реестра лицензий (Образец)

ВЫПИСКА N ________________

из реестра лицензий на осуществление

деятельности ________________________________________

(указывается вид деятельности)

Согласно реестру лицензий ____________________________________

(указывается вид деятельности)

юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) ________________

(наименование

__________________________________________________________________

юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального

__________________________________________________________________

предпринимателя (ИНН, адрес места нахождения))

зарегистрировано (не зарегистрировано) на наличие соответствующих

лицензий.

Лицензия(и) N (N ) ____________ предоставлена в соответствии с

приказом(ами) Ростехнадзора от "__" ____________ г. N ____________

(от "__" ________ г. N _____).

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __

__________________________________________________________________

В соответствии с ___________________________ действие лицензии

(основание)

приостановлено на срок с "__" ____________ г. по "__" _________ г.

В соответствии с ___________________________ действие лицензии

(основание)

возобновлено на срок _________________

В соответствии с _______________________ лицензия аннулирована

(основание)

(действие лицензии прекращено) с ________________

(указать дату)

В соответствии с ______________________ лицензия предоставлена

(основание)

по упрощенному порядку на срок __________________

_________________ _________________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.