Приложение N 13. Форма заявления о переоформлении лицензии для индивидуального предпринимателя (Образец)

__________________________________________________________

(Руководителю федерального органа в области лицензирования

_________________________________________________________

деятельности по производству маркшейдерских работ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Заявитель ________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, __________ N ________, выданный

"__" ______ г. ___________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: _____________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

телефон: _______________________, телефакс: ______________________

основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации (ОГРН) ______________________, серия

свидетельства __________, N _______, выданного "__" ___________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства _______, N _______, выданного "__" ________ г.

просит переоформить лицензию от "__" ______________ г. N _________

в связи с ________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности _______________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

_______________ _______________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)