Приложение N 7. Форма акта-предписания проверки лицензиата (Образец)

_______________________________

Наименование территориального

(лицензирующего) органа

АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ N ________

"__" ___________ 200_ г. г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель:

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

Члены комиссии:

1. _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

3. _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

При участии ______________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

принимавших участие в проверке от других организаций)

__________________________________________________________________

в присутствии ____________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

представителя лицензиата)

на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", приказа

(распоряжения) руководителя ______________________________________

от "__" _________ 200_ г. N ____ в период с "__" _________ 200_ г.

по "__" _________ 200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных

требований и условий при осуществлении: __________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

Лицензия N __________ с "__" _______ 200_ г. по "__" _____ 200_ г.

выдана Федеральной службой по экологическому, технологическому и

атомному надзору (ее территориальным органом).

При этом установлено:

┌───┬───────────────────────────────────────────┬────────────────┐

│ N │Наименование установленных фактов нарушений│Сроки устранения│

│п/п│ и пункт нормативного правового акта, │ нарушений │

│ │ требования которого нарушены │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 1.│ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 2.│ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 3.│ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 4.│ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 5.│ │ │

├───┼───────────────────────────────────────────┼────────────────┤

│ 6.│ │ │

└───┴───────────────────────────────────────────┴────────────────┘

Выводы и предложения: ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Приложение: на _____ л.

Председатель комиссии: ___________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

подпись, дата)

__________________________________________________________________

Подписи членов комиссии: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом ознакомился и один экземпляр получил:

__________________________________________________________________

(дата, подпись, фамилия, имя, отчество, должность

__________________________________________________________________

представителя лицензиата)

Особое мнение представителя лицензиата:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта отказался:

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Выдано предписание _______________________________________________