Приложение N 1. Заявление

Регистрационный номер: ______________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

┌─┐ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности

│ │ по техническому обслуживанию медицинской техники (за

└─┘ исключением случая, если указанная деятельность

осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица

или индивидуального предпринимателя)

┌─┐ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

│ │ деятельности по техническому обслуживанию медицинской

└─┘ техники (за исключением случая, если указанная

деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя) N ________,

предоставленной __________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок действия с ___________ по __________

┌───┬───────────────────────────────────┬────────────────────────┐

│ 1.│Организационно-правовая форма и │ │

│ │полное наименование юридического │ │

│ │лица/Фамилия, имя, отчество (в │ │

│ │случае, если имеется), данные │ │

│ │документа, удостоверяющего личность│ │

│ │индивидуального предпринимателя │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │

│ │(если имеется) │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического лица;│ │

│ │Место жительства индивидуального │ │

│ │предпринимателя │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 5.│Почтовый адрес │ │

│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │

│ │деятельности │2. │

│ │(с указанием почтового индекса) │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 7.│Основной государственный │ │

│ │регистрационный номер записи о │ │

│ │государственной регистрации (для │ │

│ │индивидуального предпринимателя), │ │

│ │Государственный регистрационный │ │

│ │номер (для юридического лица) │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 8.│Данные документа, подтверждающего │Выдан │

│ │факт внесения сведений о │________________________│

│ │юридическом лице в Единый │ орган, │

│ │государственный реестр юридических │ выдавший документ │

│ │лиц или индивидуальном │Дата выдачи ____________│

│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия ___ N _____│

│ │государственный реестр │ │

│ │индивидуальных предпринимателей │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│ 9.│Идентификационный номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│10.│Наименование, код подразделения, │Код подразделения │

│ │адрес налоговой инспекции │________________________│

│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │

│ │ │инспекции │

│ │ │________________________│

│ │ │________________________│

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке │Выдан __________________│

│ │соискателя лицензии (лицензиата) на│________________________│

│ │учет в налоговом органе │ орган, │

│ │ │ выдавший документ │

│ │ │Дата выдачи ____________│

│ │ │Бланк: серия ____ N ____│

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс соискателя│ │

│ │лицензии/лицензиата │ │

├───┼───────────────────────────────────┼────────────────────────┤

│13.│Адрес электронной почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴───────────────────────────────────┴────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по

техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением

случая, если указанная деятельность осуществляется для

обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя)/оформить приложение к лицензии на осуществление

деятельности по техническому обслуживанию медицинской техники (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется

для обеспечения собственных нужд юридического лица или

индивидуального предпринимателя) (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

ФИО, подпись

"__" _________ 200_ г. М.П.