Приложение N 2. Заявление О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по производству медицинской техники

Регистрационный номер: __________________________ от _________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на деятельность по производству

медицинской техники

регистрационный N ____, выданного ____________________________

(наименование

лицензирующего органа)

на срок с __________ по ____________

в связи с:

____________ <*> реорганизацией юридического лица в

форме преобразования

____________ <*> изменением наименования юридического лица

или имени индивидуального предпринимателя

____________ <*> изменением места нахождения юридического лица

или места жительства индивидуального предпринимателя

____________ <*> изменением адресов мест осуществления

лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или

индивидуальным предпринимателем

___________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

--------------------------------

<*> Нужное указать.

┌───┬──────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Сведения о │

│ │ │ лицензиате │ правопреемнике │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 1.│Организационно- │ │ │

│ │правовая форма и │ │ │

│ │полное наименование │ │ │

│ │юридического │ │ │

│ │лица/Фамилия, имя, │ │ │

│ │отчество (в случае, │ │ │

│ │если имеется), данные │ │ │

│ │документа, │ │ │

│ │удостоверяющего │ │ │

│ │личность │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 2.│Сокращенное │ │ │

│ │наименование <*> │ │ │

│ │(если имеется) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование│ │ │

│ │<*> │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 4.│Место нахождения │ │ │

│ │юридического лица; │ │ │

│ │Место жительства │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 5.│Адреса мест │1. Адрес: │1. Адрес: _________│

│ │осуществления │_________________│2. Адрес: _________│

│ │лицензируемого вида │2. Адрес: │Основание │

│ │деятельности │_________________│изменения: │

│ │(с указанием │ │___________________│

│ │почтового индекса) │ │ │

│ │(с указанием оснований│ │ │

│ │изменения адресов мест│ │ │

│ │осуществления │ │ │

│ │деятельности). ├───┬───────┬─────┴──────┬────────────┤

│ │Перечень медицинской │ N │Наиме- │ Сведения о │Обозначение │

│ │техники, на │п/п│нование│регистрации │нормативного│

│ │производство которой │ │изделия│и разрешении│документа │

│ │выдана лицензия, с │ │ │к применению│ │

│ │указанием сведений о │ │ │ изделия в │ │

│ │регистрации и │ │ │медицинской │ │

│ │разрешении к │ │ │ практике │ │

│ │применению изделий в ├───┼───────┼────────────┼────────────┤

│ │медицинской практике, │1. │ │ │ │

│ │обозначений │2. │ │ │ │

│ │нормативных │ │ │ │ │

│ │документов. │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───┴───────┴─────┬──────┴────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес │ │ │

│ │лицензиата/соискателя │ │ │

│ │лицензии (с указанием │ │ │

│ │почтового индекса) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 7.│Основной │ │ │

│ │государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │записи о │ │ │

│ │государственной │ │ │

│ │регистрации (для │ │ │

│ │индивидуального │ │ │

│ │предпринимателя), │ │ │

│ │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер │ │ │

│ │(для юридического │ │ │

│ │лица) │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 8.│Данные документа, │Выдан ___________│Выдан _____________│

│ │подтверждающего факт │_________________│___________________│

│ │внесения сведений о │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │юридическом лице в │ документ) │ документ) │

│ │Единый государственный│Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │реестр юридических лиц│_________________│___________________│

│ │или индивидуальном │Бланк: │Бланк: │

│ │предпринимателе в │серия ___________│серия _____________│

│ │Единый государственный│N _______________│N _________________│

│ │реестр индивидуальных │ │ │

│ │предпринимателей │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│ 9.│Идентификационный │ │ │

│ │номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│10.│Наименование, код │Код подразделения│Код подразделения │

│ │подразделения, адрес │_________________│___________________│

│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │

│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │

│ │индекса) │_________________│___________________│

│ │ │_________________│___________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤

│11.│Данные документа о │Выдан ___________│Выдан _____________│

│ │постановке лицензиата │_________________│___________________│

│ │на учет в налоговом │(орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │органе │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │

│ │ │_________________│___________________│

│ │ │Бланк: │Бланк: │

│ │ │серия ___________│серия _____________│

│ │ │N _______________│N _________________│

├───┼──────────────────────┼─────────────────┴───────────────────┤

│12.│Данные документа, │Выдан _______________________________│

│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения изменений в │Дата выдачи _________________________│

│ │сведения о юридическом│Бланк: серия __________ N ___________│

│ │лице в Единый │ │

│ │государственный реестр│ │

│ │юридических лиц или │ │

│ │индивидуальном │ │

│ │предпринимателе в │ │

│ │Единый государственный│ │

│ │реестр индивидуальных │ │

│ │предпринимателей │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│13.│Контактный телефон, │ │

│ │факс лицензиата │ │

├───┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────┤

│14.│Адрес электронной │ │

│ │почты │ │

│ │(если имеется) │ │

└───┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или

индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на осуществление деятельности по производству медицинской техники.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя __________________

ФИО, должность,

подпись

М.П.