Приложение N 12. Запрос (Форма N 12А)

Наименование органа (юридического В отдел (отделение, группу)

лица), юридический, почтовый адрес адресно-справочной работы ___

инициатора запроса _____________________________

(наименование

территориального органа

ФМС России)

ЗАПРОС

В соответствии с пунктом (статьей) ___________________________

__________________________________________________________________

(указать нормативный правовой акт, предоставляющий право

запрашивать персональные данные)

прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес

регистрации по месту жительства (пребывания), паспортные данные

(ненужное зачеркнуть) гражданина:

__________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату,

__________________________________________________________________

место рождения)

____________________________

Сведения запросил: ___________________________________________

(фамилия, инициалы, наименование

подразделения, контактный телефон

исполнителя запроса)

_____________________________

_____________ _____________________________________________

(подпись) (должность, ф.и.о. подписавшего запрос)