Приложение N 13. Заявление (Форма N 13А)

В отдел (отделение, группу)

адресно-справочной работы ___

_____________________________

(наименование

территориального органа

ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с ____________________________________________________

(указать причину обращения)

прошу сообщить адресно-справочную информацию: адрес

регистрации по месту жительства (пребывания), паспортные данные

(ненужное зачеркнуть) гражданина:

_________________________________________________________________.

(указать фамилию, имя, отчество в именительном падеже, дату,

место рождения)

Сведения запросил:

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата, место рождения, паспортные данные

и почтовый адрес заявителя)

Согласен на предоставление моих персональных данных

запрашиваемому мною лицу.

_____________ _________________

(подпись) (дата)