Приложение N 14. Образец штампа (Форма N 14А)

┌──────────────────────────────────────────────────────────┐

│По сведениям отдела (отделения, группы) адресно-справочной│

│работы ___________________________________________________│

│ (наименование территориального органа) │

│Гр. _____________________________________________________,│

│"__" _________ ____ г.р., │

│уроженец ________________________________________________,│

│ │

│документ, удостоверяющий личность: _______________________│

│ наименование │

│__________________________________________________________│

│__________________________________________________________│

│зарегистрирован по месту жительства (пребывания) ненужное│

│зачеркнуть │

│с "__" _________ ____ г. │

│по адресу: _______________________________________________│

│ (субъект Российской Федерации, │

│ населенный пункт) │

│ул. __________________________________________, │

│дом N ____, корп. _____, кв. ___ │

│ │

│Справку составил _______________ │

│ (подпись) │

│ │

│"__" ___________ ____ г. │

└──────────────────────────────────────────────────────────┘