Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

ОТРЫВНОЙ ТАЛОН

СОГЛАСИЕ (НЕСОГЛАСИЕ)

НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

согласен (не согласен) на предоставление сведений об: адресе

места жительства (пребывания), паспортных данных (ненужное

зачеркнуть) инициатору обращения:

__________________________________________________________________

(наименование инициатора обращения)

_______________ ___________________

(число) (подпись)

Размер: 210 x 297 мм