Приложение N 5. Протокол оценки обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты на рабочем месте

ПРОТОКОЛ

ОЦЕНКИ ОБЕСПЕЧЕННОСТИ РАБОТНИКОВ СРЕДСТВАМИ

ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ N

____________________________________________

(профессия, должность)

Дата проведения оценки ___________________________________________

1. Наименование организации ______________________________________

2. Наименование Аттестующей организации __________________________

3. Основание для выдачи (СИЗ) работнику:

3.1. обязательных (согласно действующим нормам) _________________;

(наименование

документа)

3.2. дополнительных (стандарт организации, коллективный

договор и т.п.)

__________________________________________________________________

(наименование документа)

4. Результаты оценки СИЗ:

┌───┬───────────────┬────────────┬────────────────┬──────────────┐

│ N │ Перечень СИЗ, │Наличие СИЗ │ Соответствие │ Наличие │

│п/п│ положенных │у работников│ СИЗ условиям │ сертификата │

│ │ работнику │(есть, нет) │ труда │или декларации│

│ │ согласно │ │(соответствует, │ соответствия │

│ │ действующим │ │ не │(номер и срок │

│ │ нормам │ │ соответствует) │ действия, не │

│ │ │ │ │ требуется, │

│ │ │ │ │ отсутствует) │

├───┼───────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────┤

│1. │Обязательные: │ │ │ │

├───┼───────────────┼────────────┼────────────────┼──────────────┤

│2. │Дополнительные:│ │ │ │

└───┴───────────────┴────────────┴────────────────┴──────────────┘

5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки

учета ____________________________________________________________

(да, нет)

6. Итоговая оценка _______________________________________________

(рабочее место соответствует,

не соответствует требованиям обеспеченности

работников СИЗ)

7. Предложения по улучшению обеспеченности СИЗ ___________________

__________________________________________________________________

8. Оценку провели:

┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┐

│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │

├──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┘

9. Представитель организации, в которой проводилась оценка:

┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┐

│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │

├──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┘

10. Ответственное лицо Аттестующей организации

┌──────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┐

│ Должность │ Ф.И.О. │ Подпись │

├──────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │

└──────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┘

Печать организации, проводившей оценку