Представление

Председателю экспертно-квалификационной

комиссии по определению уровня

профессиональной подготовки экспертов

и аттестации их на право

самостоятельного производства

судебных экспертиз

Представление <*>

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

(для военнослужащих -

__________________________________________________________________

воинское звание, ВУС)

подтверждающего право производства _______________________________

(род (вид) судебной экспертизы)

__________________________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________

3. Право самостоятельного производства судебных экспертиз

присвоено решением экспертно-квалификационной комиссии

__________________________________________________________________

(наименование комиссии и учреждения, где она создана)

__________________________________________________________________

(дата принятия решения, номер)

__________________________________________________________________

4. Сведения об образовании ___________________________________

(учебное заведение, год окончания,

__________________________________________________________________

специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура, повышение

квалификации за последние 5 лет)

┌───────────────┬────────────┬─────────┬─────────────────────────┐

│Вид образования│Год обучения│ Место │ Название цикла, курса │

│ │ │обучения │ обучения │

├───────────────┼────────────┼─────────┼─────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────┼────────────┼─────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────────────┴────────────┴─────────┴─────────────────────────┘

6. Место службы (работы) _____________________________________

(учреждение)

__________________________________________________________________

7. Занимаемая должность ______________________________________

__________________________________________________________________

8. Общий экспертный стаж _____________________________________

(с какого года)

9. Стаж по аттестуемой специальности _________________________

(с какого года)

10. Ученая степень ___________________________________________

(с указанием года присвоения, N диплома)

11. Ученое звание ____________________________________________

(с указанием года присвоения, N диплома)

12. Оценка деятельности как специалиста по аттестуемой

специальности и вывод ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Начальник ____________________________________________________

(учреждение (подразделение), подпись, фамилия,

инициалы)

М.П.