Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель

ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,

наименование

соискателя лицензии

(лицензиата)

а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя

наименование

лицензирующего органа

лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие

документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,

переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

┌────┬──────────────────────────────────────┬──────┬─────────────┐

│ N │ Наименование документа │Кол-во│Дополнительно│

│п/п │ │листов│представлено │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 1. │Заявление о предоставлении лицензии │ │ │

│ │(приложения к лицензии) │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 2. │<*> Копии учредительных документов │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 3. │Документ, подтверждающий уплату │ │ │

│ │государственной пошлины за │ │ │

│ │предоставление лицензирующим органом │ │ │

│ │лицензии (переоформление лицензии) │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 4. │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования помещений для │ │ │

│ │осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 5. │<*> Копии документов, подтверждающих │ │ │

│ │право собственности или иное законное │ │ │

│ │основание использования оборудования │ │ │

│ │для осуществления лицензируемой │ │ │

│ │деятельности │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 6. │<*> Копии документов, │ │ │

│ │свидетельствующих о поверке и (или) │ │ │

│ │калибровке средств измерений │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 7. │<*> Копии технических условий на │ │ │

│ │протезно-ортопедические изделия │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 8. │<*> Копии документов о высшем или │ │ │

│ │среднем профессиональном (техническом)│ │ │

│ │образовании, о высшем медицинском │ │ │

│ │образовании и стаже работы │ │ │

│ │специалистов, ответственных за │ │ │

│ │изготовление и качество протезно- │ │ │

│ │ортопедических изделий │ │ │

├────┼──────────────────────────────────────┼──────┼─────────────┤

│ 9. │Доверенность на лицо, представляющее │ │ │

│ │документы на лицензирование │ │ │

└────┴──────────────────────────────────────┴──────┴─────────────┘

--------------------------------

<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________

_____________________________ __________________________________

ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись

М.П.