Приложение N 6. Выписка из Приказа Росздравнадзора

┌ ┐

Герб РФ │ лицензиату │

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 298 46 28, 298 46 11

┌ ┐

│Выписка из Приказа Росздравнадзора│

от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего

наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан N _____ сроком

действия с ______ по ______, предоставленную _____________________

(наименование

лицензирующего

органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. _______ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов ______ Положения о лицензировании деятельности

по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам

граждан, утвержденного Постановлением Правительства Российской

Федерации от 04.11.2006 N 647.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы ______________ _______________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон