Приложение N 10. Выписка из Приказа Росздравнадзора

Герб РФ

┌ ┐

Министерство здравоохранения │ ИФНС/лицензиату │

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 698 46 28, 698 46 11

┌ ┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. продлить в порядке переоформления документ,

подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,

N ____ сроком действия с _____________ по ________________,

предоставленный __________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на N ___ сроком действия с __ до окончания срока действия лицензии

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН __________________________________

ГРН/ОГРН _____________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ___________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон