Приложение N 1. Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Росздравнадзора от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
или индивидуального предпринимателя)
┌─┐
│ │ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
└─┘ изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
┌─┐
│ │ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
└─┘ деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________
_____________________ на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)
┌───┬───────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и│ │
│ │полное наименование │ │
│ │юридического лица/ │ │
│ │Фамилия, имя, отчество (в │ │
│ │случае, если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │Место жительства │ │
│ │индивидуального предпринимателя│ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │
│ │(с указанием почтового индекса)│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления │1. │
│ │деятельности, телефон (с │2. │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
│ │(для индивидуального │ │
│ │предпринимателя), │ │
│ │Государственный регистрационный│ │
│ │номер (для юридического лица) │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт внесения │____________________________│
│ │сведений о юридическом лице в │ орган, выдавший документ │
│ │Единый государственный реестр │Дата выдачи __________ │
│ │юридических лиц или │Бланк: серия _______ N _____│
│ │индивидуальном предпринимателе │ │
│ │в Единый государственный реестр│ │
│ │индивидуальных предпринимателей│ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес налоговой │____________________________│
│ │инспекции │Адрес налоговой инспекции │
│ │(с указанием почтового индекса)│____________________________│
│ │ │____________________________│
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан ______________________│
│ │соискателя лицензии │____________________________│
│ │(лицензиата) на учет в │ орган, выдавший документ │
│ │налоговом органе │Дата выдачи ______________ │
│ │ │Бланк: серия ________ N ___ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
│ │соискателя лицензии/лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
│ │(если имеется) │ │
└───┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘
--------------------------------
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/
оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _________________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2025
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2025 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей