Приложение N 11. Выписка из Приказа Росздравнадзора

Герб России

┌ ┐

Министерство здравоохранения │ лицензиату │

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел. 698 46 28, 698 46 11

┌ ┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

от _____________ N _______________

В соответствии со ст. 8 и 11 Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития, утвержденным Постановлением Правительства

Российской Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о

лицензировании деятельности по изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан, утвержденным

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006

N 647:

1.xx. отказать в продлении в порядке переоформления документа,

подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по

изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан,

N ______ сроком действия с ___________ по ________________,

предоставленного _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ________________________________________

ГРН/ОГРН ___________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушение ст. ____________ Федерального закона от 08.08.2001

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

- нарушение пунктов _________________ Положения о лицензировании

деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан, утвержденного Постановлением Правительства

Российской Федерации от 04.11.2006 N 647.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы _____________ ___________

(подпись) (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон