ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО

ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (О ДОСРОЧНОМ ПРЕКРАЩЕНИИ

ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ)

Федеральная служба

по финансовым рынкам

Исх. N __________________

от "__" _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого вида

деятельности (о досрочном прекращении действия

лицензии на осуществление деятельности)

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности,

__________________________________________________________________

который осуществляет лицензиат в соответствии с подпунктами 88 -

__________________________________________________________________

91 пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

__________________________________________________________________

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

__________________________________________________________________

(полное наименование лицензиата на русском языке)

__________________________________________________________________

(указываются реквизиты лицензии, в т.ч. регистрационный номер

__________________________________________________________________

лицензии, дата предоставления и срок окончания действия лицензии)

__________________________________________________________________

(место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

__________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

__________________________________________________________________

юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

__________________________________________________________________

внесения изменений сведений о лицензиате в единый государственный

__________________________________________________________________

реестр юридических лиц)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

__________________________________________________________________

о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

в соответствии с пунктом 3 статьи 13 Федерального закона от

08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

деятельности" просит досрочно прекратить действие лицензии на

осуществление деятельности

__________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности,

__________________________________________________________________

который осуществлял лицензиат в соответствии с подпунктами 88 - 91

__________________________________________________________________

пункта 1 статьи 17 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

_________________________________________________________________.

"О лицензировании отдельных видов деятельности")

Приложение <*>:

┌─────────┬───────────────────────────────┬──────────┬───────────┐

│ N │ Наименование документа │Количество│Количество │

│документа│ │ листов │экземпляров│

│ │ │документа │ │

├─────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ 1 │ Протокол Совета фонда от│ │ 1 │

│ │_____ N _____ с решениями по│ │ │

│ │вопросам о досрочном│ │ │

│ │прекращении действия лицензии,│ │ │

│ │ликвидации фонда и формировании│ │ │

│ │ликвидационной комиссии │ │ │

├─────────┼───────────────────────────────┼──────────┼───────────┤

│ 2 │ Копия бланка лицензии │ 1 │ 1 │

└─────────┴───────────────────────────────┴──────────┴───────────┘

Наименование должности

руководителя лицензиата Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.