"В" Листок статистического учета выбытия (Форма N 12В)

"В" Листок статистического учета выбытия

(к документам о снятии с регистрационного учета

по последнему месту жительства для лиц, выезжающих

за пределы Российской Федерации или вышедших

из гражданства Российской Федерации)

Записи в листке статистического учета прибытия подлежат

использованию только для получения сводных данных

о численности и составе мигрантов и относятся

к категории конфиденциальной информации

┌───────┐

Снятие с регистрационного учета по месту жительства │ │

└───────┘

┌───────┐

Выход из гражданства Российской Федерации │ │

└───────┘

┌───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Фамилия │ │

├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. Имя │ │

├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Отчество│ │

├───────────┴───┬───────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Дата │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│

│рождения │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ │ "_______" _____________ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│

│ │ (число) (месяц) (год) │

├───────────────┴─────────┬─────────────────────────────────────────────────┤

│5. Место │государство _____________________________________│

│ рождения │республика, край, область, округ ________________│

│ │район, городской район (округ) __________________│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа __________________│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _______________________│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├─────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤

│6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 │

├─────────────────────────────────────┬────────────────────────────┬──┬──┬──┤

│7. Гражданство (указать государство) │ │ │ │ │

│ └──────────────┬─────────────┼──┼──┼──┤

│если имеет двойное гражданство, указать государство │ │ │ │ │

├─────────────────────────┬──────────────────────────┴─────────────┴──┴──┴──┤

│8. Последнее место │государство _____________________________________│

│ жительства │республика, край, область, округ ________________│

│ │район, городской район (округ) __________________│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа __________________│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _______________________│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤

│9. Новое место │государство _____________________________________│

│ жительства │республика, край, область, округ ________________│

│ │район, городской район (округ) __________________│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа __________________│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _______________________│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │

├─────────────────────────┴────────────────────┬────┬────┬────┬────┬────────┤

│10. Проживал по последнему месту жительства с │ │ │ │ │года │

└──────────────────────────────────────────────┴────┴────┴────┴────┴────────┘

┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┐

│11. Основное │в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; │

│обстоятельство, │возвращение к прежнему месту жительства - 30; │

│вызвавшее │из-за обострения межнациональных отношений - 40; │

│необходимость │из-за обострения криминогенной обстановки - 50; │

│переселения │экологическое неблагополучие - 60; │

│(подчеркнуть) │несоответствие природно-климатическим условиям - 70;│

│ │причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в │

│ │связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в │

│ │связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к │

│ │родителям - 84; │

│ │иная причина (указать) ________________________ - 90│

│ │в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, │

│ │т.п.) │

└──────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘