Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Лицевая сторона

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Имя │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Отчество │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Дата приема " " 20 г. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Содержание просьбы │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Кто проводил прием (должность, фамилия, имя, отчество) │

│ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Принято письменное обращение. Направлено в │

│ │

│" " 20 г. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Регистрационный N │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘