Приложение № 1
к Инструкции
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ
И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
Управление Федеральной службы по надзору 
в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
по		
Акт
инспекции транспортного средства для выдачи Свидетельства
 об освобождении судна от санитарного контроля
(свидетельства о прохождении судном санитарного контроля)
Мною,

(должность, Ф.И.О. специалиста)
по заявке №		от		администрации судна (оператора	
перевозки)  

в соответствии со ст. 39 Международных медико-санитарных правил (ММСП (2005 г.)) проведена инспекция судна  
(название, флаг)
Дата инспекции		Место инспекции		
При проведении инспекции установлено:
№	Требования	Примененные методы контроля	Выявленные факты	
Камбуз:	
1	Санитарное состояние помещений и оборудования	Визуальный осмотр	Удовлетворительное/ неудовлетворительное	
2	Наличие и соблюдение графика периодической уборки помещений и поддержания в надлежащем состоянии инвентаря и оборудования, используемого для приготовления продуктов питания и обращения с ними	Визуальный осмотр	Да/нет	
3	Соблюдение правил приготовления пищи:	Визуальный осмотр, опрос, изучение камбузного (бракеражного) журнала	- -	
3.1	Использование необходимого инвентаря и оборудования		Да/нет	
3.2	Соблюдение температурного режима приготовления пищи		Да/нет	
3.3	Соблюдение поточности при приготовлении пищи		Да/нет	
4	Соблюдение правил личной гигиены работниками камбуза	Визуальный осмотр, опрос	Да/нет	
5	Наличие условий для соблюдения правил личной гигиены персоналом:	Визуальный осмотр	- - - -	
5.1	Наличие отдельного умывальника для мытья рук с подводкой горячей и холодной воды		Да/нет	
5.2	Наличие бумажных полотенец или воздуходувных сушилок		Да/нет	
5.3	Наличие мыла		Да/нет	
5.4	Наличие мусорных корзин для использованных бумажных полотенец		Да/нет	
6	Соблюдение условий очистки, обеззараживания и дезинфекции камбузного инвентаря и оборудования	Визуальный осмотр	Да/нет	
7	Наличие остатков пищи, привлекательных для грызунов или насекомых	Визуальный осмотр	Да/нет	
8	Наличие мест, в которых могли бы укрываться грызуны или насекомые, являющиеся переносчиками заболеваний	Визуальный осмотр	Да/нет	
9	Использование помещений камбуза и оборудования по назначению	Визуальный осмотр, опрос	Да/нет	
10	Обеспеченность бесперебойным снабжением горячей и холодной водой питьевого качества	Визуальный осмотр, опрос, изучение схем системы водоснабжения, анализ протоколов лабораторных исследований воды	Да/нет	
11	Наличие у работников камбуза признаков инфекционных заболеваний	Визуальный осмотр, опрос	Да/нет	
12	Наличие и функционирование вытяжной вентиляции	Визуальный осмотр, опрос	Да/нет	
13	Наличие и функционирование системы искусственного освещения	Визуальный осмотр	Да/нет	
14	Наличие водонепроницаемых покрытий с гладкой поверхностью в местах работы с пищевыми продуктами	Визуальный осмотр	Да/нет	
15	Наличие инструкций, содержащих правила и методы санитарной обработки инвентаря и оборудования	Визуальный осмотр, опрос	Да/нет	
Кладовые и склады	
16	Наличие водонепроницаемых покрытий с гладкой поверхностью в местах хранения пищевых продуктов	Визуальный осмотр	Да/нет	
17	Наличие мест, в которых могли бы укрываться грызуны или насекомые, являющиеся переносчиками заболеваний	Визуальный осмотр	Да/нет	
18	Соблюдение условий хранения продуктов питания на безопасном расстоянии от палубы (не менее 15 см от палубы)	Визуальный осмотр	Да/нет	
19	Соблюдение температурных режимов хранения продуктов питания	Визуальный осмотр, опрос	Да/нет	
20	Обеспечение членов экипажа, пассажиров безопасными продуктами питания:	Визуальный осмотр		
20.1	Наличие признаков загрязнения или порчи пищевых продуктов		Да/нет	
20.2	Наличие сведений, подтверждающих качество и безопасность		Да/нет	
21	Соблюдение правил товарного соседства при хранении пищевых продуктов	Визуальный осмотр	Да/нет	
Трюмы, грузовые помещения	
22	Обеспечение защищенности грузовых помещений от попадания воды, проникновения грызунов и иного загрязнения	Визуальный осмотр	Да/нет	
Жилые помещения (членов экипажа, командного состава, пассажиров, палуба)	
23	Санитарное состояние помещений	Визуальный осмотр	Удовлетворительное/ неудовлетворительное	
24	Наличие следов жизнедеятельности грызунов или насекомых, являющихся переносчиками заболеваний	Визуальный осмотр	Да/нет	
25	Наличие адекватной защиты жилых помещений от насекомых - переносчиков инфекций (москитные сетки и т.д.)	Визуальный осмотр	Да/нет	
26	Наличие и функционирование системы искусственного освещения	Визуальный осмотр	Да/нет	
27	Наличие незарегистрированного заболевания членов экипажа	Визуальный осмотр, опрос, проверка записей медицинского журнала	Да/нет	
Питьевая вода	
28	Наличие маркировки резервуаров, шлангов, трубопроводов и арматуры, предназначенных для контакта с питьевой водой	Визуальный осмотр	Да/нет	
29	Использование резервуаров, шлангов, трубопроводов и арматуры, предназначенных для контакта с питьевой водой, только по назначению	Визуальный осмотр	Да/нет	
30	Отсутствие возможности для вторичного загрязнения питьевой воды судового запаса:	Визуальный осмотр, изучение документации		
30.1	Изолированность питьевого резервуара от стенки прочного корпуса и других резервуаров и трубопроводов, содержащих иные жидкости		Да/нет	
30.2	Наличие документов, подтверждающих безопасность материалов, имеющих контакт с питьевой водой		Да/нет	
30.3	Обеспечение расположения резервуаров с питьевой водой в местах, недоступных для попадания грязи, насекомых, грызунов или иных загрязнений либо воздействий высокой температуры		Да/нет	
31	Наличие условий для проведения инспекции, чистки и технического обслуживания резервуаров питьевой воды	Визуальный осмотр	Да/нет	
32	Наличие и функционирование системы обеззараживания питьевой воды	Визуальный осмотр	Да/нет	
33	Наличие документов, подтверждающих качество и безопасность принимаемой на борт судна питьевой воды из берегового источника	Результаты анализов воды, выданных портовой службой		
34	Наличие результатов лабораторных исследований проб питьевой воды, отобранных из системы судового водоснабжения за последние 6 месяцев	Результаты анализов воды	Да/нет	
Сточные воды	
35	Наличие цистерны для сбора сточных вод	Изучение технической документации на судно, журнала операций со сточными водами	Да/нет	
36	Наличие установки для очистки сточных вод с документом, подтверждающим эффективность ее работы	Изучение технической документации на судно, наличие заключения, подтверждающего эффективность ее работы	Да/нет	
Балластные цистерны	
37	Наличие риска случайного слива балластных вод в порту	Визуальный осмотр, опрос, бортовые журналы	Да/нет	
Твердые и медицинские отходы	
38	Наличие условий для раздельного хранения пищевых и сухих отходов	Визуальный осмотр	Да/нет	
39	Наличие защиты мест хранения отходов от проникновения вредителей	Визуальный осмотр	Да/нет	

40	Наличие условий для создания в случае необходимости мест хранения инфекционных медицинских отходов	Визуальный осмотр	Да/нет	
Стоячая вода	
41	Наличие стоячей воды на судне (в чехлах спасательных шлюпок, трюмах, шпигатах, тентах, водосточных желобов и водоочистительных установках)	Визуальный осмотр	Да/нет	
Машинное отделение	
42	Наличие следов жизнедеятельности грызунов или насекомых, являющихся переносчиками заболеваний	Визуальный осмотр	Да/нет	
Медико-санитарные средства	
43	Наличие места, предназначенного для лечения и обследования больных членов экипажа	Визуальный осмотр	Да/нет	
44	Санитарное состояние мест, предназначенных для лечения и обследования больных членов экипажа	Визуальный осмотр	Удовлетворительное/ неудовлетворительное	
45	Наличие условий для мытья рук	Визуальный осмотр	Да/нет	
46	Обеспеченность бесперебойной подачи воды питьевого качества	Визуальный осмотр	Да/нет	
47	Ведение медицинского журнала	Изучение медицинского журнала	Да/нет	
48	Наличие средств адекватной утилизации острых предметов и биомедицинских отходов	Визуальный осмотр	Да/нет	
49	Наличие международного руководства по судовой медицине	Визуальный осмотр	Да/нет	
Факты не выявлены/выявлены.
(нужное подчеркнуть)
Судно освобождено от применения мер санитарного контроля/имеется необходимость применения к судну мер санитарного контроля:
(нужное подчеркнуть)

(перечислить необходимые меры)

					
(должность лица, проводившего инспекцию)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

Инспекция проведена в присутствии				
	(подпись)		(Ф.И.О., должность)