Приложение 5. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования по использованию средств Федерального фонда ОМС на выполнение территориальной программы ОМС в рамках Базовой программы ОМС (ОМС-1)

ОТЧЕТ

территориального фонда обязательного медицинского

страхования по использованию средств Федерального

фонда ОМС на выполнение территориальной программы

ОМС в рамках Базовой программы ОМС

за __________________ 200_ года

Коды

ОМС-1 по ОКУД ___

Дата ___

Учреждение (территориальный фонд ОМС) __________ по ОКПО ___

Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ___

Организационно-правовая форма/

форма собственности ____________________________ по ОКОПФ/ОКФС ___

Периодичность: ежемесячная _____________________ по ОКУД ___

Единица измерения (руб.) _______________________ по ОКЕИ ___

┌───────────────┬──────┬───────┬─────────┬─────────────┬───────────────┬─────────┐

│ Наименование │ Код │Утверж-│Остаток │ Сумма │ Сумма │Остаток │

│ показателей │строки│дено │неисполь-│ поступивших │израсходованных│неисполь-│

│ │ │законом│зованных │ денежных │ средств │зованных │

│ │ │о бюд- │средств │ средств │ │средств │

│ │ │жете │на начало├──────┬──────┼───────┬───────┤на конец │

│ │ │ТФОМС │отчетного│за от-│ с │за от- │ с │отчетного│

│ │ │на год │периода │четный│начала│четный │начала │периода │

│ │ │ │ │период│ года │период │ года │ │

├───────────────┼──────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├───────────────┼──────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼─────────┤

│Дотации на │ │ │ │ │ │ │ │ │

│выполнение │ │ │ │ │ │ │ │ │

│территориальной│ │ │ │ │ │ │ │ │

│программы │ │ │ │ │ │ │ │ │

│обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхования в │ │ │ │ │ │ │ │ │

│рамках Базовой │ │ │ │ │ │ │ │ │

│программы ОМС │ 010 │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼──────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼─────────┤

│Субвенции на │ │ │ │ │ │ │ │ │

│выравнивание │ │ │ │ │ │ │ │ │

│финансовых │ │ │ │ │ │ │ │ │

│условий │ │ │ │ │ │ │ │ │

│деятельности │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ТФ по │ │ │ │ │ │ │ │ │

│финансированию │ │ │ │ │ │ │ │ │

│территориальных│ │ │ │ │ │ │ │ │

│программ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│обязательного │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхования │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(НСЗ) │ 020 │ X │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼──────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼─────────┤

│Субсидии на │ │ │ │ │ │ │ │ │

│обязательное │ │ │ │ │ │ │ │ │

│медицинское │ │ │ │ │ │ │ │ │

│страхование │ │ │ │ │ │ │ │ │

│неработающего │ │ │ │ │ │ │ │ │

│населения │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(детей) из │ │ │ │ │ │ │ │ │

│средств ОМС │ 030 │ X │ │ X │ X │ │ │ │

├───────────────┼──────┼───────┼─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼─────────┤

│ИТОГО │ 040 │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴──────┴───────┴─────────┴──────┴──────┴───────┴───────┴─────────┘

Руководитель __________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ (подпись)

"__" _____________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)