Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан (ТФС-1)

ОТЧЕТ

территориального фонда обязательного

медицинского страхования об использовании

средств федерального бюджета на реализацию

мер социальной поддержки отдельных

категорий граждан

за _________ 200_ года

(месяц)

ТФС-1 по ОКУД ___

Дата ___

Учреждение (Территориальный фонд ОМС) __________ по ОКПО ___

Вид деятельности _______________________________ по ОКВЭД ___

Организационно-правовая форма/

форма собственности ____________________________ по ОКОПФ/ОКФС ___

Периодичность: ежемесячная _____________________ по ОКУД ___

Единица измерения (руб.) _______________________ по ОКЕИ ___

┌─────────────────────────┬─────┬───────────┬──────────────┬─────┐

│ Наименование показателя │Код │ На │На финансиро- │ИТОГО│

│ │стро-│завершение │вание расчетов│ │

│ │ки │ расчетов │2006 года │ │

│ │ │ 2005 года │ │ │

├─────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├─────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных │ │ │ │ │

│субвенций на реализацию │ │ │ │ │

│мер социальной поддержки │ │ │ │ │

│отдельных категорий │ │ │ │ │

│граждан по обеспечению │ │ │ │ │

│лекарственными средствами│ │ │ │ │

│на начало отчетного │ │ │ │ │

│месяца: │ 010 │ │ │ │

│- на оплату счетов за │ │ │ │ │

│отпущенные лекарственные │ │ │ │ │

│средства отдельным │ │ │ │ │

│категориям граждан │ 011 │ X │ │ │

│- по смете расходов на │ │ │ │ │

│осуществление контроля │ │ │ │ │

│качества, организационных│ │ │ │ │

│и информационно- │ │ │ │ │

│технических мероприятий │ 012 │ │ │ │

├─────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Сумма поступивших от ФОМС│ │ │ │ │

│субвенций на реализацию │ │ │ │ │

│мер социальной поддержки │ │ │ │ │

│отдельных категорий │ │ │ │ │

│граждан по обеспечению │ │ │ │ │

│лекарственными │ │ │ │ │

│средствами: │ │ │ │ │

│- за отчетный месяц │ 020 │ │ │ │

│- с начала года │ 030 │ │ │ │

├─────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Сумма перечисленных ТФОМС│ │ │ │ │

│средств на возмещение │ │ │ │ │

│расходов фарморганизаций │ │ │ │ │

│по счетам за отпущенные │ │ │ │ │

│лекарственные средства │ │ │ │ │

│отдельным категориям │ │ │ │ │

│граждан: │ │ │ │ │

│- за отчетный месяц │ 040 │ │ │ │

│- с начала года │ 050 │ │ │ │

├─────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Сумма перечисленных ТФОМС│ │ │ │ │

│средств по смете расходов│ │ │ │ │

│на осуществление контроля│ │ │ │ │

│качества, организационных│ │ │ │ │

│и информационно- │ │ │ │ │

│технических мероприятий: │ │ │ │ │

│- за отчетный месяц │ 060 │ X │ │ │

│- с начала года │ 070 │ X │ │ │

├─────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Израсходовано средств по │ │ │ │ │

│смете расходов на │ │ │ │ │

│осуществление контроля │ │ │ │ │

│качества, организационных│ │ │ │ │

│и информационно- │ │ │ │ │

│технических мероприятий: │ │ │ │ │

│- за отчетный месяц │ 080 │ X │ │ │

│- с начала года │ 090 │ X │ │ │

├─────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Возврат неиспользованных │ │ │ │ │

│средств по смете расходов│ │ │ │ │

│на осуществление контроля│ │ │ │ │

│качества, организационных│ │ │ │ │

│и информационно- │ │ │ │ │

│технических мероприятий │ │ │ │ │

│на счет по оплате счетов │ │ │ │ │

│за отпущенные │ │ │ │ │

│лекарственные средства │ │ │ │ │

│отдельным категориям │ │ │ │ │

│граждан: │ 100 │ X │ │ │

├─────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Возврат субвенций на │ │ │ │ │

│реализацию мер социальной│ │ │ │ │

│поддержки отдельных │ │ │ │ │

│категорий граждан по │ │ │ │ │

│обеспечению │ │ │ │ │

│лекарственными средствами│ │ │ │ │

│в ФОМС │ │ │ │ │

│- за отчетный месяц │ 110 │ X │ │ │

│- с начала года │ 120 │ X │ │ │

├─────────────────────────┼─────┼───────────┼──────────────┼─────┤

│Остаток неиспользованных │ │ │ │ │

│субвенций на реализацию │ │ │ │ │

│мер социальной поддержки │ │ │ │ │

│отдельных категорий │ │ │ │ │

│граждан по обеспечению │ │ │ │ │

│лекарственными средствами│ │ │ │ │

│на конец отчетного │ │ │ │ │

│периода: │ 130 │ │ │ │

│- на оплату счетов за │ │ │ │ │

│отпущенные лекарственные │ │ │ │ │

│средства отдельным │ │ │ │ │

│категориям граждан │ 131 │ │ │ │

│- по смете расходов на │ │ │ │ │

│осуществление контроля │ │ │ │ │

│качества, организационных│ │ │ │ │

│и информационно- │ │ │ │ │

│технических мероприятий │ 132 │ X │ │ │

└─────────────────────────┴─────┴───────────┴──────────────┴─────┘

Руководитель __________________ (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер __________________ (подпись)

"__" _____________ 200_ г.

(дата составления)

____________________________________

(фамилия и N телефона исполнителя)