Приложение N 1. Заявление

┌─────────────────┐

│Бланк организации│ В Федеральное агентство воздушного

│ соискателя │ транспорта Минтранса России

│ лицензии │ Кому ____________________________

└─────────────────┘ (Руководителю Управления ВП)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Официальное полное наименование соискателя лицензии:

__________________________________________________________________

2. Официальное сокращенное наименование соискателя лицензии:

__________________________________________________________________

3. Организационно-правовая форма соискателя лицензии:

__________________________________________________________________

4. Место нахождения соискателя лицензии (адрес, с указанием

почтового индекса):

__________________________________________________________________

5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(ссылка на часть "C" эксплуатационных спецификаций СЭ):

__________________________________________________________________

6. Телефон: _________ 7. Телекс: _________ 8. АФТН: ______________

9. Государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица и данные документа о внесении данных в ЕГРЮЛ

(серия, номер, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________

10. Идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

присвоении ИНН (серия, номер, когда и кем выдан)

__________________________________________________________________

11. Полный почтовый адрес налоговой инспекции, в которой

зарегистрировано юридическое лицо:

__________________________________________________________________

12. Содержание заявки:

Я, нижеподписавшийся,

__________________________________________________________________

(должность, ФИО)

действуя на основании ____________________________________________

(Устава, Положения, утвержденного

(зарегистрированного кем, когда))

прошу ____________________________________________________________

(предоставить лицензию, копию лицензии, дубликат лицензии,

лицензионную карточку, переоформить лицензию, продлить срок

действия лицензии)

13. Приложение: документы для получения лицензии, согласно описи,

на _____ л.

Руководитель организации ________________ ________________________

(подпись) (Фамилия, И.О.)

"__" __________ 20 г. М.П.