Стр. 1

__________________________________________________________________

ГД N 0000000

__________________________________________________________________

1. Число, месяц и год рождения _______________________________

2. Место рождения ____________________________________________

__________________________________________________________________

3. Военный билет выдан _______________________________________

(наименование военного комиссариата)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

М.П. Военный комиссар ____________________________________

(воинское звание, подпись,

инициал имени, фамилия)

Дата выдачи "__" ___________ 20__ г.