I экземпляр. Квитанция (Форма N 4)

Форма N 4

______________________________

Инспекция пробирного надзора

I ЭКЗЕМПЛЯР

КВИТАНЦИЯ N _____

Принято на анализ от _____________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Согласно заявлению от "__" ____________________ 19__ г.

┌───┬───────────────────┬────────────┬─────────┬──────────┬───────────┬─────────┬──────────┐

│NN │Металлы, подлежащие│Наименование│ Единица │Количество│ Масса │Начислено│Примечание│

│п/п│ определению │ материала │измерения│ │(в граммах)│пробирной│ │

│ │ │ │ │ │ │ платы │ │

├───┼───────────────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ───────────┼────────────┼─────────┼──────────┼───────────┼─────────┼──────────┤

│ │ Итого _____│ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────────┴────────────┴─────────┴──────────┴───────────┴─────────┴──────────┘

Указанные материалы сдал ______________ Принял ___________________

М.П. "__" _____________ 19__ г.