Оборотная сторона III экз.

Форма N 4

ЗАПИСИ О ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАБОТАХ

(в граммах)

┌────┬────┬────┬────┬────┬────┬────┬──────────┬──────────┬──────────────┬────────────────────┬─────┐

│Дата│По- │Наи-│Еди-│Ме- │Ме- │Ко- │Израсходо-│Масса ме- │ Результаты │Масса драгоценного │При- │

│про-│ряд-│ме- │ница│тал-│тод │ли- │вано для │талла, │ анализа │металла, оставшего- │меча-│

│ве- │ко- │но- │из- │лы, │ана-│чес-│анализа │получен- ├───┬────┬─────┤ся в лаборатории │ние │

│де- │вый │ва- │ме- │под-│ли- │тво ├────┬─────┤ного после│зо-│се- │ме- │при анализе (пере- │ │

│ния │но- │ние │ре- │ле- │за │ана-│ко- │масса│анализа │ло-│реб-│тал- │веденного в раствор)│ │

│ра- │мер │ана-│ния │жа- │ │ли- │ли- │ │999" │та │ра │лов ├─────────┬──────────┤ │

│боты│ма- │ли- │ │щие │ │зов │чес-│ ├────┬─────┤ │ │пла- │ серебра │металлов │ │

│ │те- │зи- │ │оп- │ │ │тво │ │зо- │ме- │ │ │тино-│ │платино- │ │

│ │ри- │руе-│ │ре- │ │ │ │ │ло- │тал- │ │ │вой │ │вой │ │

│ │ала │мого│ │де- │ │ │ │ │та │лов │ │ │груп-│ │группы │ │

│ │по │ма- │ │ле- │ │ │ │ │ │пла- │ │ │пы │ │ │ │

│ │на- │те- │ │нию │ │ │ │ │ │тино-│ │ │ │ │ │ │

│ │ря- │ри- │ │ │ │ │ │ │ │вой │ │ │ │ │ │ │

│ │ду │ала │ │ │ │ │ │ │ │груп-│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пы │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼────┼─────┼─────────┼──────────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ ├────┼────┼────┼────┼─────┼────┼─────┼───┼────┼─────┼─────────┼──────────┼─────┤

│ │ │ │ │Ито-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │го │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴─────┴────┴─────┴───┴────┴─────┴─────────┴──────────┴─────┘

Анализы произвел _____________________________________________

Главный пробирер _____________________________________________

Начальник лаборатории ________________________________________