Оборотная сторона I экз.

Форма N 2-а

ВОЗВРАЩЕНО ЗАКЛЕЙМЕННЫХ ИЗДЕЛИЙ И ОСТАТКОВ

ДРАГОЦЕННОГО МЕТАЛЛА ОТ АНАЛИЗОВ

(в граммах)

┌───┬───────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬──────────┐

│NN │ │Взято для анализа│ Возвращено изделий │ │

│п/п│ Наименование изделий ├──────────┬──────┼──────────┬─────┬─────┤Примечание│

│ │ │количество│масса │количество│масса│проба│ │

│ │ │ (штук) │ │ (штук) │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Остатки от анализа в │ │ │ │ │ │ │

│ │виде лома или стружки │ X │ X │ X │ │ │ │

│ │Корточки _____________ │ X │ X │ │ │ │ │

│ │Корольки _____________ │ X │ X │ │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Итого ____________ │ │ │ │ │ │ │

│ │ Потери лигатуры после │ │ │ │ │ │ │

│ │ анализа _____________ │ X │ X │ X │ │ X │ │

│ │ Потери при опробовании│ │ │ │ │ │ │

│ │ на камне _____________│ X │ X │ X │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Всего _____________│ X │ X │ │ │ X │ │

└───┴───────────────────────┴──────────┴──────┴──────────┴─────┴─────┴──────────┘

Начальник инспекции ________________________

Выдал _______________ Получил ______________

"__" __________________ 19__ г.