Оборотная сторона III экз.

Форма N 3

ЗАПИСИ О ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАБОТАХ

┌─────┬────┬───────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬─────┐

│Дата │По- │ Опробовано на │ Анализ изделий │ Заклеймено │При- │

│про- │ряд-│пробирном камне│ │ изделий │меча-│

│веде-│ко- ├────┬────┬─────┼────┬─────────┬─────────┬─────────┬────┬─────────┼────┬────┬────┤ние │

│ния │вый │ко- │ко- │уста-│ме- │взято из-│ взято │мас-│ус- │мас-│потери │ко- │ко- │про-│ │

│работ│но- │ли- │ли- │нов- │тод │делий для│ навесок │са │та- │са │лигатуры │ли- │ли- │ба │ │

│ │мер │чес-│чес-│лен- │ана-│ анализа │ │ко- │нов-│ос- │при ана- │чес-│чес-│ │ │

│ │из- │тво │тво │ная │лиза├────┬────┼────┬────┤ро- │лен-│тат-│лизе (се-│тво │тво │ │ │

│ │де- │оп- │про-│про- │ │ко- │мас-│ко- │мас-│лька│ная │ков │ребро, │штук│на- │ │ │

│ │лий │ро- │из- │ба │ │ли- │са │ли- │са │и │про-│от │передан- │ │ло- │ │ │

│ │по │бо- │ве- │ │ │чес-│ │чес-│ │про-│ба │ана-│ное в │ │жен-│ │ │

│ │на- │ван-│ден-│ │ │тво │ │тво │ │ба │ │ли- │раствор) │ │ных │ │ │

│ │ря- │ных │ных │ │ │ │ │ │ │ │ │зов │ │ │от- │ │ │

│ │ду │из- │на- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тис-│ │ │

│ │ │де- │ти- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ков │ │ │

│ │ │лий │рок │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────┼────┼────┼────┼─────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────┴────┴────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴─────────┴────┴────┴────┴─────┘

Работу выполнили по опробованию на камне ______ по анализам ______

Изделия для клеймения принял и заклеймил _________________________

Изделия принял и проверил ________________________________________

инженер

Главный ──────── _________________________________________________

пробирер