Серебро. I экземпляр. Квитанция (Форма N 3)

Форма N 3

______________________________

Инспекция пробирного надзора

СЕРЕБРО

I ЭКЗЕМПЛЯР

КВИТАНЦИЯ N _____

Принято на анализ и клеймение от _________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Согласно заявлению от "__" ____________________ 19__ г.

┌───┬────────────────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐

│NN │Наименование изделий│Количество│ Масса │ Примечание │

│п/п│ │ (штук) │(в граммах)│ │

├───┼────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ ──────────────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤

│ │ Итого ____________│ │ │ │

└───┴────────────────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘

Масса принятых изделий прописью __________________________________

Начислено пробирной платы с _____ г. Руб. _______

Указанные изделия сдал __________________ Принял ___________

"__" _________________ 19__ г.