Оборотная сторона II экз.

Форма N 4

ПРИНЯТО НА АНАЛИЗ И ВОЗВРАЩЕНО ОСТАТКОВ

ОТ ПРОБ И АНАЛИЗОВ

(в граммах)

┌────────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────────────────────┬────────────────────┬──────┐

│ │ │ │ │ Возвращено │Масса драгметаллов, │ │

│ │ │ Принято │Израсходо-├─────────┬───────────────┤оставшихся в инспек-│ │

│ │ │на анализ │ вано при │остатков │ остатков от │ции при анализе │ │

│ │ │ │ анализе │материала│ анализов в │(переведено в │ │

│Наименование│ Единица │ │ │ от проб │ граммах 999" │раствор) │Приме-│

│ материала │измерения├────┬─────┼────┬─────┼────┬────┼─────┬─────────┼─────────┬──────────┤чание │

│ │ │ко- │масса│ко- │масса│ко- │мас-│золо-│металлов │ серебра │ металлов │ │

│ │ │ли- │ │ли- │ │ли- │са │ та │платино- │ │платиновой│ │

│ │ │чес-│ │чес-│ │чес-│ │ │вой │ │ группы │ │

│ │ │тво │ │тво │ │тво │ │ │группы │ │ │ │

├────────────┼─────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │

├────────────┼─────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ───────────┼─────────┼────┼─────┼────┼─────┼────┼────┼─────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────┤

│ Итого _____│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────┴─────────┴────┴─────┴────┴─────┴────┴────┴─────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────┘

Главный пробирер _____________________________________________

Начальник лаборатории ________________________________________

получении

При ───────── предъявлен паспорт, выданный _______________ 19__ г.

отправке

серия ___________ N _____________

Справку и остатки от проб и анализов выдал ________ получил ______

"__" ______________ 19__ г.