Оборотная сторона II экз.

Форма N 3

ВОЗВРАЩЕНО ЗАКЛЕЙМЕННЫХ ИЗДЕЛИЙ И ОСТАТКОВ

ДРАГОЦЕННОГО МЕТАЛЛА ОТ АНАЛИЗОВ

(в граммах)

┌───┬───────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬──────────┐

│NN │ │Взято для анализа│ Возвращено изделий │ │

│п/п│ Наименование изделий ├──────────┬──────┼──────────┬─────┬─────┤Примечание│

│ │ │количество│масса │количество│масса│проба│ │

│ │ │ (штук) │ │ (штук) │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Остатки изделий после │ │ │ │ │ │ │

│ │анализа или стружки │ │ │ │ │ │ │

│ │после взятия наборки │ │ │ │ │ │ │

│ │Корточки _____________ │ │ │ │ │ │ │

│ │Корольки _____________ │ │ │ │ │ │ │

│ │Потери лигатуры после │ │ │ │ │ │ │

│ │анализа _____________ │ │ │ │ │ │ │

│ │Потери при опробовании │ │ │ │ │ │ │

│ │на камне _____________ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Всего _____________│ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────────────┴──────────┴──────┴──────────┴─────┴─────┴──────────┘

инженер

Главный ──────── _________________________________________________

пробирер

получении

При ───────── изделий предъявлена доверенность,

отправке

выданная "__" __________ 19__ г.,

или паспорт, выданный "__" _____________ 19__ г.,

серия ____, N _______

Изделия выдал ____________________ Получил ________________

"__" __________________ 19__ г.