Оборотная сторона III экз.

Форма N 3-а

ЗАПИСИ О ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАБОТАХ

(в граммах)

┌─────┬────┬───────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────┐

│Дата │По- │ Опробовано на │ Анализ изделий │ Заклеймено │При-│

│про- │ряд-│пробирном камне│ │ изделий │ме- │

│веде-│ко- ├────┬────┬─────┼────┬─────────┬─────────┬─────────┬────┬─────────┼────┬────┬────┤ча- │

│ния │вый │ко- │ко- │уста-│ме- │взято из-│ взято │мас-│ус- │мас-│потери │ко- │ко- │про-│ние │

│работ│но- │ли- │ли- │нов- │тод │делий для│ навесок │са │та- │са │лигатуры │ли- │ли- │ба │ │

│ │мер │чес-│чес-│лен- │ана-│анализа │ │ко- │нов-│ос- │при ана- │чес-│чес-│ │ │

│ │из- │тво │тво │ная │лиза├────┬────┼────┬────┤ро- │лен-│тат-│лизе (се-│тво │тво │ │ │

│ │де- │оп- │оп- │про- │ │ко- │мас-│ко- │мас-│лька│ная │ков │ребро, │штук│на- │ │ │

│ │лий │ро- │ро- │ба │ │ли- │са │ли- │са │ │про-│от │переве- │ │ло- │ │ │

│ │по │бо- │бо- │ │ │чес-│ │чес-│ │ │ба │ана-│денное в │ │жен-│ │ │

│ │на- │ван-│ва- │ │ │тво │ │тво │ │ │ │ли- │раствор) │ │ных │ │ │

│ │ря- │ных │ний │ │ │ │ │ │ │ │ │за │ │ │от- │ │ │

│ │ду │из- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │тис-│ │ │

│ │ │де- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ков │ │ │

│ │ │лий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼─────────┼────┼────┼────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────┴────┴────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴─────────┴────┴────┴────┴────┘

Работу выполнили: по опробованию на камне _________________________

по анализам _____________________________________

принял

Изделия для клеймения ───────── ___________________________________

и клеймил

изделия принял и проверил ________________________________________

инженер

Главный ──────── _________________________________________________

пробирер