Оборотная сторона III экз.

Форма N 2

ЗАПИСИ О ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАБОТАХ

(в граммах)

┌────┬────┬──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬───────────────────┬────┐

│Да- │По- │Опробовано на │ Анализ изделий │Заклеймено изделий │При-│

│та │ряд-│ пробирном ├────┬─────────┬─────────┬────┬─────────┬────┬────┤ и возвращено │ме- │

│про-│ко- │ камне │ме- │взято из-│ взято │мас-│мас-│ус- │мас-│по- ├────┬────┬────┬────┤ча- │

│ве- │вый ├────┬────┬────┤тод │делий для│ навесок │са │са- │та- │са │те- │ко- │ко- │про-│мас-│ние │

│де- │но- │ко- │ко- │ус- │ана-│анализа │ │ко- │кор-│нов-│ос- │ри │ли- │ли- │ба │са │ │

│ния │мер │ли- │ли- │та- │лиза├────┬────┼────┬────┤ро- │точ-│лен-│тат-│ли- │чес-│чес-│ │зо- │ │

│ра- │из- │чес-│чес-│нов-│ │ко- │мас-│ко- │мас-│лька│ ки │ная │ков │га- │тво │тво │ │ло- │ │

│бот │де- │тво │тво │лен-│ │ли- │са │ли- │са │(зо-│(по-│про-│от │ту- │штук│на- │ │та │ │

│ │лий │оп- │оп- │ная │ │чес-│ │чес-│ │ло- │сле │ба │ана-│ры │ │ло- │ │ │ │

│ │по │ро- │ро- │про-│ │тво │ │тво │ │то │раз-│ │ли- │при │ │жен-│ │ │ │

│ │на- │бо- │бо- │ба │ │ │ │ │ │плюс│вар-│ │зов │ана-│ │ных │ │ │ │

│ │ря- │ван-│ва- │ │ │ │ │ │ │се- │ки) │ │ │ли- │ │от- │ │ │ │

│ │ду- │ных │ний │ │ │ │ │ │ │реб-│ │ │ │зе │ │тис-│ │ │ │

│ │ │из- │ │ │ │ │ │ │ │ро) │ │ │ │ │ │ков │ │ │ │

│ │ │де- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │лий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Ито-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│го │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

Работу выполнили: по опробованию на камне ________________________

по анализам _________________________

принял

Изделия для клеймения ───────── ___________________ изделия принял

и клеймил

и проверил

инженер

Главный ──────── _________________________________________________

пробирер