Оборотная сторона I экз.

Форма N 2

ВОЗВРАЩЕНО ЗАКЛЕЙМЕННЫХ ИЗДЕЛИЙ И ОСТАТКОВ

ДРАГОЦЕННОГО МЕТАЛЛА ОТ АНАЛИЗОВ

(в граммах)

┌───┬───────────────────────┬──────────────────┬──────────────────────┬──────────┐

│ │ │Взято для анализа │ Возвращено изделий │ │

│ │ ├────────────┬─────┼──────────┬─────┬─────┤ │

│NN │ │ количество │ │ │ │ │ │

│п/п│ Наименование изделий │ (штук) │масса│количество│масса│проба│Примечание│

│ │ │ или │ │ (штук) │ │ │ │

│ │ │ наборок │ │ │ │ │ │

│ │ │ (стружки) │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Остатки изделия после │ │ │ │ │ │ │

│ │анализа или стружки │ X │ X │ X │ │ │ │

│ │Корточки ______________│ X │ X │ X │ │ │ │

│ │Корольки ______________│ X │ X │ X │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Итого ____________ │ │ │ │ │ │ │

│ │ Потери лигатуры после │ │ │ │ │ │ │

│ │ анализа ______________│ X │ X │ X │ │ X │ │

│ │ Потери при опробовании│ │ │ │ │ │ │

│ │ на камне _____________│ X │ X │ X │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Всего _____________│ X │ X │ │ │ │ │

└───┴───────────────────────┴────────────┴─────┴──────────┴─────┴─────┴──────────┘

Начальник инспекции ________________________

Выдал _______________ Получил ______________

"__" __________________ 19__ г.