Золото. I экземпляр. Заявление - квитанция (Форма N 2-а)

Форма N 2-а

_______________________________

Инспекция пробирного надзора

ЗОЛОТО

I ЭКЗЕМПЛЯР

ЗАЯВЛЕНИЕ - КВИТАНЦИЯ N _____

Просим принять от ________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________

золотые изделия для опробования и клеймения.

┌───┬────────────────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────┬──────────┬──────────┐

│NN │Наименование изделий│Количество│ Масса │Заявленная│Состав│Примечание│Примечание│

│п/п│ │ (штук) │(в граммах)│ проба │сплава│ сдатчика │приемщика │

├───┼────────────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ────────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────────┼──────────┤

│ │ Итого ______│ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴──────────┴───────────┴──────────┴──────┴──────────┴──────────┘

Сдачу ценностей поручаем _________________________________________

Масса принятых изделий прописью __________________________________

Директор _________________ Начислено пробирной платы с _____ грамм

Руб. __________________________________

Гл. бухгалтер ____________ Указанные изделия сдал ________________

принял ________________

М.П.

"__" _________________ 19__ г.