Оборотная сторона I экз.

Форма N 3

ВОЗВРАЩЕНО ЗАКЛЕЙМЕННЫХ ИЗДЕЛИЙ И ОСТАТКОВ

ДРАГОЦЕННОГО МЕТАЛЛА ОТ АНАЛИЗОВ

(в граммах)

┌───┬───────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬──────────┐

│ │ │Взято для анализа│ Возвращено изделий │ │

│NN │ Наименование изделий ├──────────┬──────┼──────────┬─────┬─────┤Примечание│

│п/п│ │количество│масса │количество│масса│проба│ │

│ │ │ (штук) │ │ (штук) │ │ │ │

├───┼───────────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Остатки изделия после │ │ │ │ │ │ │

│ │анализа или стружки │ │ │ │ │ │ │

│ │после взятия наборки │ X │ X │ X │ │ │ │

│ │Корточки _____________ │ X │ X │ X │ │ │ │

│ │Корольки _____________ │ X │ X │ X │ │ │ │

│ │Потери лигатуры после │ │ │ │ │ │ │

│ │анализа _____________ │ X │ X │ X │ │ X │ │

│ │Потери при опробовании │ │ │ │ │ │ │

│ │на камне _____________ │ X │ X │ X │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼──────────┼──────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Всего _____________│ X │ X │ │ │ X │ │

└───┴───────────────────────┴──────────┴──────┴──────────┴─────┴─────┴──────────┘

Начальник инспекции ________________________

Изделия выдал ______________________ Получил ___________

"__" __________________ 19__ г.