Золото. III экземпляр. Наряд (Форма N 2)

Форма N 2

______________________________

Инспекция пробирного надзора

ЗОЛОТО

III ЭКЗЕМПЛЯР

НАРЯД N _____

Принято на анализ и клеймение от _________________________________

Адрес ____________________________________________________________

Согласно заявлению от "__" ____________________ 19__ г.

┌──────┬───────────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────────┐

│ NN │ Наименование изделий │ Количество │ Масса │ Примечание │

│ п/п │ │ (штук) │ (в граммах) │ │

├──────┼───────────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ │ ──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────────┤

│ │ Итого _______________ │ │ │ │

└──────┴───────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────────┘

Масса принятых изделий прописью __________________________________

Начислено пробирной платы с _____ г. Руб. _______

Указанные изделия сдал _______________ Принял __________________

"__" _________________ 19__ г.