Оборотная сторона II экз.

Форма N 2

ВОЗВРАЩЕНО ЗАКЛЕЙМЕННЫХ ИЗДЕЛИЙ И ОСТАТКОВ

ДРАГОЦЕННОГО МЕТАЛЛА ОТ АНАЛИЗОВ

(в граммах)

┌────┬───────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────┬──────────┐

│ │ │Взято для анализа│ Возвращено изделий │ │

│ │ ├───────────┬─────┼──────────┬─────┬─────┤ │

│ │ │ количество│ │ │ │ │ │

│ NN │ Наименование изделий │ (штук) │масса│количество│масса│проба│Примечание│

│п/п │ │ или │ │ (штук) │ │ │ │

│ │ │ наборок │ │ │ │ │ │

│ │ │ (стружки) │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────┼───────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Остатки изделия после │ │ │ │ │ │ │

│ │анализа или стружки │ │ │ │ │ │ │

│ │после взятия наборки __│ X │ X │ X │ │ │ │

│ │Корточки ______________│ X │ X │ X │ │ │ │

│ │Корольки ______________│ X │ X │ X │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼───────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Итого _____________│ │ │ │ │ │ │

│ │ Потери лигатуры после │ │ │ │ │ │ │

│ │ анализа ______________│ X │ X │ X │ │ X │ │

│ │ Потери при опробовании│ │ │ │ │ │ │

│ │ на камне _____________│ X │ X │ X │ │ │ │

│ │ ───────────────────┼───────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼──────────┤

│ │ Всего _____________│ X │ X │ │ │ │ │

└────┴───────────────────────┴───────────┴─────┴──────────┴─────┴─────┴──────────┘

Начальник инспекции ________________________

Выдал ______________ Получил _______________

"__" __________________ 19__ г.