Оборотная сторона III экз.

Форма N 2-а

ЗАПИСИ О ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАБОТАХ

(в граммах)

┌─────┬────┬───────────────┬─────────────────────────────────────────────────┬──────────────┬────┐

│Дата │По- │ Опробовано на │ Анализ изделий │ Заклеймено │При-│

│про- │ряд-│пробирном камне│ │ изделий │ме- │

│веде-│ко- │ ├────┬─────────┬─────────┬────┬─────────┬────┬────┼────┬────┬────┤ча- │

│ния │вый ├────┬────┬─────┤ме- │взято из-│ взято │мас-│мас-│ус- │мас-│по- │ко- │ко- │про-│ние │

│работ│но- │ко- │ко- │ус- │тод │делий для│ навесок │са │са │та- │са │те- │ли- │ли- │ба │ │

│ │мер │ли- │ли- │та- │ана-│анализа │ │ко- │кор-│нов-│ос- │ри │чес-│чес-│ │ │

│ │из- │чес-│чес-│нов- │лиза├────┬────┼────┬────┤ро- │точ-│лен-│тат-│ли- │тво │тво │ │ │

│ │де- │тво │тво │лен- │ │ко- │мас-│ко- │мас-│лька│ки │ная │ков │га- │штук│на- │ │ │

│ │лий │оп- │оп- │ная │ │ли- │са │ли- │са │(зо-│(по-│про-│от │ту- │ │ло- │ │ │

│ │по │ро- │ро- │про- │ │чес-│ │чес-│ │ло- │сле │ба │ана-│ры │ │жен-│ │ │

│ │на- │бо- │бо- │ба │ │тво │ │тво │ │то │раз-│ │ли- │при │ │ных │ │ │

│ │ря- │ван-│ва- │ │ │ │ │ │ │плюс│вар-│ │зов │ана-│ │от- │ │ │

│ │ду │ных │ний │ │ │ │ │ │ │се- │ки) │ │ │ли- │ │тис-│ │ │

│ │ │из- │ │ │ │ │ │ │ │реб-│ │ │ │зе │ │ков │ │ │

│ │ │де- │ │ │ │ │ │ │ │ро) │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │лий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼────┼────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Итого│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────┴────┴────┴─────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘

Работу выполнили: по опробованию на камне ____________________

по анализам ____________________

принял

Изделия для клеймения ───────── __________________________________

и клеймил

изделия принял и проверил ________________________________________

инженер

Главный ──────── _________________________________________________

пробирер