Приложение N 19. Акт

Приложение N 19

к Инструкции по осуществлению

пробирного надзора

Утверждаю

Начальник ____________________

государственной инспекции

пробирного надзора

______________________________

(Ф.И.О.)

"__" _________________ 199_ г.

М.П.

АКТ

Комиссия ___________________________ государственной инспекции

пробирного надзора в составе _____________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

на основании заявления ___________________________________________

(наименование органа, предъявившего материалы

для проведения арбитражного анализа)

произвела арбитражный анализ по квитанции N __ от "__" ___ 199_ г.

На арбитражный анализ предъявлены:

(перечислить все представленные на исследование изделия,

материалы в соответствии с п. 8 Инструкции

по осуществлению пробирного надзора)

Результаты арбитражного анализа:

┌────┬────────────────────┬──────────────────┬─────┬──────┬──────┐

│ NN │Наименование изде- │Наименов. драгоц. │Проба│Кол-во│Масса,│

│п/п │лий, материалов │ металла │ │ штук │ в г │

├────┼────────────────────┼──────────────────┼─────┼──────┼──────┤

│ 1 │(Подробное описание │ │ │ │ │

│ │изделий, материалов)│ │ │ │ │

│ 2 │ │ │ │ │ │

│ 3 │ │ │ │ │ │

└────┴────────────────────┴──────────────────┴─────┴──────┴──────┘

Комиссия:

(Ф.И.О.) подпись