Приложение N 5. Сведения об избирателях, обучающихся по очной форме обучения и зарегистрированных по месту пребывания в общежитии (по месту нахождения образовательного учреждения)

Приложение N 5

к Инструкции о составлении,

уточнении и использовании

списков избирателей на выборах

депутатов Государственной

Думы Федерального Собрания

Российской Федерации пятого

созыва и на выборах Президента

Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

Сведения

об избирателях, обучающихся по очной форме обучения

и зарегистрированных по месту пребывания

в общежитии (по месту нахождения

образовательного учреждения)

┌───┬────────┬───────────────────────┬──────────────┬────────────┐

│ N │Фамилия,│ Год рождения (в │ Адрес места │Адрес места │

│п/п│ имя, │ возрасте 18 лет - │жительства <*>│ пребывания │

│ │отчество│ дополнительно день и │ │ │

│ │ │ месяц рождения) │ │ │

├───┼────────┼───────────────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────────────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────────────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────────────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├───┼────────┼───────────────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└───┴────────┴───────────────────────┴──────────────┴────────────┘

Руководитель образовательного учреждения <**> _________ __________

(подпись) (фамилия,

МП инициалы)

--------------------------------

<*> Заполняется на основании паспорта гражданина Российской Федерации.

<**> Указывается наименование должности лица, представляющего сведения.