Приложение N 21. Примеры заполнения вкладного листа списка избирателей

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 1

______________________________________ КНИГА N 1

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

┌───┬─────────┬───────────────┬───────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────┬───────────────────┐

│ N │ФАМИЛИЯ, │ГОД РОЖДЕНИЯ (В│АДРЕС МЕСТА│ СЕРИЯ И НОМЕР │ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ │

│п/п│ ИМЯ, │ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ│ЖИТЕЛЬСТВА │ (НОМЕР) ПАСПОРТА │ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ │

│ │ОТЧЕСТВО │- ДОПОЛНИТЕЛЬНО│ <*> │ ИЛИ ДОКУМЕНТА, │ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ │ КОМИССИИ, │ │

│ │ │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │ │ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ │ БЮЛЛЕТЕНЬ НА │ ВЫДАВШЕГО │ │

│ │ │ РОЖДЕНИЯ) │ │ ГРАЖДАНИНА │ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ │ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ│ │

│ │ │ │ │ │ ГОСУДАРСТВЕННОЙ │ БЮЛЛЕТЕНЬ │ │

│ │ │ │ │ │ ДУМЫ │ │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┴─────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Выдано открепительное │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │жительства │ (номер) паспорта │ удостоверение N ___ в ТИК, дата │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ или документа, │ выдачи │ инициалы, подпись │

│ │ │ │ │заменяющего паспорт │ │ председателя, │

│ │ │ │ │гражданина (далее - │ │зам. председателя, │

│ │ │ │ │ документ) │ │ секретаря УИК │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Выдано открепительное │Подпись избирателя │

│ │ имя, │ │жительства │ (номер) документа │ удостоверение N ___ в УИК, дата │ │

│ │отчество │ │ │ │ выдачи, фамилия и инициалы, │ │

│ │ │ │ │ │ подпись члена УИК │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи со │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │жительства │ │ смертью │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │ │инициалы члена УИК,│

│ │ │ │ │ │ │ подпись │

│ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │

│ │ │ │ │ │ │ дата заверения │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи со │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │жительства │ │ снятием с регистрации по месту │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │ жительства │инициалы члена УИК,│

│ │ │ │ │ │ │ подпись │

│ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │

│ │ │ │ │ │ │ дата заверения │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │жительства │ │ призывом на военную службу │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │ │инициалы члена УИК,│

│ │ │ │ │ │ │ подпись │

│ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │

│ │ │ │ │ │ │ дата заверения │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │жительства │ │ признанием судом недееспособным │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │ │инициалы члена УИК,│

│ │ │ │ │ │ │ подпись │

│ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │

│ │ │ │ │ │ │ дата заверения │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │жительства │ │ отбыванием наказания в местах │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │ лишения свободы │инициалы члена УИК,│

│ │ │ │ │ │ │ подпись │

│ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │

│ │ │ │ │ │ │ дата заверения │

└───┴─────────┴───────────────┴───────────┴────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N __________ СТРАНИЦА N 2

______________________________________ КНИГА N 1

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

┌───┬─────────┬───────────────┬───────────┬────────────────────┬───────────────────┬─────────────┬───────────────────┐

│ N │ФАМИЛИЯ, │ГОД РОЖДЕНИЯ (В│АДРЕС МЕСТА│ СЕРИЯ И НОМЕР │ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ │

│п/п│ ИМЯ, │ВОЗРАСТЕ 18 ЛЕТ│ЖИТЕЛЬСТВА │ (НОМЕР) ПАСПОРТА │ ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ │

│ │ОТЧЕСТВО │- ДОПОЛНИТЕЛЬНО│ <*> │ ИЛИ ДОКУМЕНТА, │ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ │ КОМИССИИ, │ │

│ │ │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │ │ЗАМЕНЯЮЩЕГО ПАСПОРТ │ БЮЛЛЕТЕНЬ НА │ ВЫДАВШЕГО │ │

│ │ │ РОЖДЕНИЯ) │ │ ГРАЖДАНИНА │ ВЫБОРАХ ДЕПУТАТОВ │ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ│ │

│ │ │ │ │ │ ГОСУДАРСТВЕННОЙ │ БЮЛЛЕТЕНЬ │ │

│ │ │ │ │ │ ДУМЫ │ │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┴─────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │ жительства│ │включением в список повторно под │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │ N ________ │инициалы члена УИК,│

│ │ │ │ │ │ │ подпись │

│ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │

│ │ │ │ │ │ │ дата заверения │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Исключен из списка в связи с │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │ жительства│ │ включением в список избирателей │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │по месту временного пребывания на│инициалы члена УИК,│

│ │ │ │ │ │ избирательном участке N _____, │ подпись │

│ │ │ │ │ │наименование субъекта Российской │ председателя УИК, │

│ │ │ │ │ │ Федерации │ дата заверения │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼─────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ │ Изменились данные избирателя. │ Дата внесения │

│ │ имя, │ │ жительства│ │ Избиратель включен в список │ записи, фамилия и │

│ │отчество │ │ │ │ избирателей дополнительно под N │инициалы члена УИК,│

│ │ │ │ │ │ __________ │ подпись │

│ │ │ │ │ │ │ председателя УИК, │

│ │ │ │ │ │ │ дата заверения │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┬─────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │Подпись избирателя │Подпись члена│ Выдан бюллетень │

│ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ │ УИК │ взамен │

│ │отчество │ │ │ │ │ │ испорченного, │

│ │ │ │ │ │ │ │ подпись члена УИК │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┴─────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Голосовал вне помещения для │Подпись члена УИК, │

│ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ голосования │ подпись члена УИК │

│ │отчество │ │ │ │ │ │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┬─────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │Подпись избирателя │Подпись члена│ Голосовал по │

│ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ │ УИК │ открепительному │

│ │отчество │ │ │ │ │ │ удостоверению N │

│ │ │ │ │ │ │ │____, подпись члена│

│ │ │ │ │ │ │ │ УИК │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Подпись лица, │Подпись члена│ФИО, документ лица,│

│ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ помогавшего │ УИК │оказывавшего помощь│

│ │отчество │ │ │ │ избирателю │ │ избирателю в │

│ │ │ │ │ │ │ │ получении │

│ │ │ │ │ │ │ │бюллетеня, подпись │

│ │ │ │ │ │ │ │ члена УИК │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │Подпись избирателя │Подпись члена│ФИО, документ лица,│

│ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ или лица, │ УИК │оказывавшего помощь│

│ │отчество │ │ │ │ помогавшего │ │ избирателю │

│ │ │ │ │ │ избирателю │ │выполнить отметку в│

│ │ │ │ │ │ │ │бюллетене, подпись │

│ │ │ │ │ │ │ │ члена УИК │

├───┼─────────┼───────────────┼───────────┼────────────────────┼───────────────────┴─────────────┼───────────────────┤

│ N │Фамилия, │ Год рождения │Адрес места│ Серия и номер │ Голосовал вне помещения для │Подпись члена УИК, │

│ │ имя, │ │ жительства│ (номер) документа │ голосования по открепительному │ подпись члена УИК │

│ │отчество │ │ │ │ удостоверению N │ │

└───┴─────────┴───────────────┴───────────┴────────────────────┴─────────────────────────────────┴───────────────────┘

--------------------------------

<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.