Приложение N 3. Список избирателей по избирательному участку, образованному для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва

Экземпляр N ___________

ВЫБОРЫ ДЕПУТАТОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДУМЫ

ФЕДЕРАЛЬНОГО СОБРАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЯТОГО СОЗЫВА

____________________________________________ <*>

________________________________

(дата проведения выборов)

СПИСОК ИЗБИРАТЕЛЕЙ

по избирательному участку N ______

_________________________________________________________________,

(адрес помещения для голосования избирательного участка:

субъект Российской Федерации, район, город, район в городе,

поселок, село, улица, дом)

образованному для проведения голосования и подсчета голосов

избирателей на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации

пятого созыва <**>

--------------------------------

<*> Указывается наименование выборов, день голосования на

которых совмещается с днем голосования на выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

пятого созыва.

<**> Указываются наименование выборов, день голосования на

которых совмещается с днем голосования на выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

пятого созыва, а также номера (наименование) избирательных

округов.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _______

____________________________________ КНИГА N ______

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

┌───┬────────┬──────────────┬──────────┬─────────────┬───────────────────────────┬─────────────┬───────┐

│ N │ФАМИЛИЯ,│ ГОД РОЖДЕНИЯ │ АДРЕС │СЕРИЯ И НОМЕР│ ПОДПИСЬ ИЗБИРАТЕЛЯ ЗА │ПОДПИСЬ ЧЛЕНА│ОСОБЫЕ │

│п/п│ ИМЯ, │(В ВОЗРАСТЕ 18│ МЕСТА │ (НОМЕР) │ ПОЛУЧЕННЫЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ │ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ│ОТМЕТКИ│

│ │ОТЧЕСТВО│ ЛЕТ - │ЖИТЕЛЬСТВА│ПАСПОРТА ИЛИ │ БЮЛЛЕТЕНЬ НА ВЫБОРАХ: │ КОМИССИИ, │ │

│ │ │ДОПОЛНИТЕЛЬНО │ <*> │ ДОКУМЕНТА, │ │ ВЫДАВШЕГО │ │

│ │ │ ДЕНЬ И МЕСЯЦ │ │ ЗАМЕНЯЮЩЕГО │ │ИЗБИРАТЕЛЬНЫЕ│ │

│ │ │ РОЖДЕНИЯ) │ │ ПАСПОРТ │ │ БЮЛЛЕТЕНИ │ │

│ │ │ │ │ ГРАЖДАНИНА │ │ │ │

│ │ │ │ │ ├───────────────┬─────┬─────┤ │ │

│ │ │ │ │ │ ДЕПУТАТОВ │_____│_____│ │ │

│ │ │ │ │ │ГОСУДАРСТВЕННОЙ│<**> │<***>│ │ │

│ │ │ │ │ │ ДУМЫ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼─────┼─────┼─────────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴──────────────┴──────────┴─────────────┴───────────────┴─────┴─────┴─────────────┴───────┘

Выборы депутатов

Государственной

Думы ______ <**> ______ <***>

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВКЛЮЧЕННЫХ В СПИСОК

ИЗБИРАТЕЛЕЙ НА МОМЕНТ ОКОНЧАНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ

(БЕЗ УЧЕТА ИЗБИРАТЕЛЕЙ, КОТОРЫМ ВЫДАНЫ

ОТКРЕПИТЕЛЬНЫЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ

В ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ И УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ

КОМИССИЯХ, А ТАКЖЕ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ВЫБЫВШИХ

ПО ДРУГИМ ПРИЧИНАМ) ______ ______ ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ В ПОМЕЩЕНИИ ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ

В ДЕНЬ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЬНЫХ БЮЛЛЕТЕНЕЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ, ПРОГОЛОСОВАВШИМ ВНЕ ПОМЕЩЕНИЯ

ДЛЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ ДОСРОЧНО ______ ______ ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИЕЙ

ИЗБИРАТЕЛЯМ НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ

ДО ДНЯ ГОЛОСОВАНИЯ ______ ______ ______

ЧИСЛО ИЗБИРАТЕЛЕЙ, ПРОГОЛОСОВАВШИХ

ПО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫМ УДОСТОВЕРЕНИЯМ

НА ИЗБИРАТЕЛЬНОМ УЧАСТКЕ ______ ______ ______

ЧИСЛО ОТКРЕПИТЕЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ, ВЫДАННЫХ

ИЗБИРАТЕЛЯМ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИЕЙ ______ ______ ______

ПОДПИСЬ, ФАМИЛИЯ И ИНИЦИАЛЫ ЧЛЕНА УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ

КОМИССИИ, ПРОСТАВИВШЕГО СУММАРНЫЕ ДАННЫЕ НА ЭТОЙ СТРАНИЦЕ ________

--------------------------------

<*> Для вынужденных переселенцев - место пребывания.

<**> Указываются наименования выборов депутатов

законодательного (представительного) органа государственной власти

субъекта Российской Федерации, день голосования на которых

совмещается с днем голосования на выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

пятого созыва, и единого избирательного округа.

<***> Указываются наименования выборов депутатов

законодательного (представительного) органа государственной власти

субъекта Российской Федерации, день голосования на которых

совмещается с днем голосования на выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

пятого созыва, и одномандатного (многомандатного) избирательного

округа. В случае избрания депутатов законодательного

(представительного) органа государственной власти субъекта

Российской Федерации только по единому избирательному округу графа

исключается.

ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК N ________ СТРАНИЦА N _______

____________________________________

(субъект Российской Федерации, общая

часть адреса места жительства)

ИТОГО ПО СПИСКУ ИЗБИРАТЕЛЕЙ

Выборы депутатов

Государственной

Думы ________ <*> ________ <**>

ПЕРЕДАНА ЕМУ НА ХРАНЕНИЕ ПО АКТУ ________ <***>.

ПРЕДСЕДАТЕЛЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________ _________

(подпись) (фамилия,

инициалы)

СЕКРЕТАРЬ УЧАСТКОВОЙ ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ _________ _________

(подпись) (фамилия,

инициалы)

МП

--------------------------------

<*> Указываются наименования выборов депутатов

законодательного (представительного) органа государственной власти

субъекта Российской Федерации, день голосования на которых

совмещается с днем голосования на выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

пятого созыва, и единого избирательного округа.

<**> Указываются наименования выборов депутатов

законодательного (представительного) органа государственной власти

субъекта Российской Федерации, день голосования на которых

совмещается с днем голосования на выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

пятого созыва, и одномандатного (многомандатного) избирательного

округа. В случае избрания депутатов законодательного

(представительного) органа государственной власти субъекта

Российской Федерации только по единому избирательному округу графа

исключается.

<***> Запись делается в случае, если список избирателей

включал книгу (книги), содержащую сведения об избирателях,

представленных командиром воинской части. Количество записей

должно соответствовать числу книг списка избирателей, содержащих

сведения об избирателях, представленных командирами воинских

частей.