Приложение. Изменения, вносимые в Приказ МЧС России от 17.11.2006 N 659

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель ________________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное

и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения ___________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

почтовый адрес ___________________________________________________

телефон ___________, телефакс ____________, e-mail _______________

организационно-правовая форма ____________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН) ________________________________________,

серия свидетельства __________________, N _____________, выданного

"__" ____________ 20__ г.

ИНН __________________, серия свидетельства ________, N _________,

выданного "__" ____________ 20__ г.

в лице ___________________________________________________________

(должность руководителя, Ф.И.О.)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

__________________________________________________________________

(указать вид и состав деятельности)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности знаком, и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи

на ____ л.

_____________________________ _____________ ______________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

м.п.

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Заявитель: ___________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального

предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ___________________ серия ______ N _______,

кем выдан ________________________________________________________

дата выдачи "__" __________ г.

проживающий: _____________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес ___________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

телефон: _______, телефакс: ___________, e-mail __________________

основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации (ОГРН) ____________________________,

серия свидетельства ____________, N ___________________, выданного

"__" ___________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства __________, N _____________________, выданного

"__" ___________ г. просит, предоставить лицензию на осуществление

вида деятельности ________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи

на _______ л.

__________________________________ _____________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

м.п.

____________________________________

(Руководителю

____________________________________

организации-соискателю лицензии

(индивидуальному предпринимателю))

____________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному

предпринимателю): ________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя)

в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по

делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий от _________ г. N _________

предоставляется лицензия (реестровый N _____________) на

осуществление деятельности: ______________________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 8 августа

2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

Вам необходимо произвести уплату государственной пошлины по

следующим реквизитам:

(УФК ______________ (для МЧС России), ИНН ___________, р/с _______

в ________________________, ОКАТО __________, КПП ___________, БИК

_____, КБК __________________) в размере _________ (________) руб.

__________________ ______________ ________________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой) __________________________

"__" ____________ г.

____________________________________

(Руководителю

____________________________________

организации-соискателю лицензии

(индивидуальному предпринимателю))

____________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

об отказе в предоставлении лицензии

Сообщаю, что _________________________________________________

__________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя)

в соответствии с Приказом Министерства Российской Федерации по

делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации

последствий стихийных бедствий от ____________ г. N ___________

отказано в предоставлении лицензии на осуществление вида

деятельности: ____________________________________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

по следующим причинам:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Основание: Акт проверки возможности выполнения соискателем

лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении

лицензируемого вида деятельности от ___________ г.

Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в

лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием

для отказа.

__________________ ______________ ________________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Отметка о вручении (направлении почтой)

"__" _______________

_____________________________________

(Руководителю проверяемой организации

(индивидуальному предпринимателю))

_____________________________________

(фамилия и инициалы руководителя)

_____________________________________

(адрес проверяемой организации)

_____________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о предстоящей проверке лицензиата

Настоящим уведомляю, что в соответствии со ст. 12 Федерального

закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности" и п. 8 Положения о лицензировании деятельности

по эксплуатации пожароопасных производственных объектов,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от

14 августа 2002 г. N 595, а также в соответствии с

_________________________________________________________________,

(основание проверки)

будет проведена проверка соблюдения лицензионных требований и

условий по лицензии N 3/_____, выданной МЧС России ____________ г.

__________________________________________________________________

(наименование проверяемой организации)

Сроки проведения лицензионного контроля с "__" ____________ г.

по "__" _________ г.

__________________ ______________ ________________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Отметка о вручении (направлении почтой) __________________________

"__" _________ г.

Телефон доверия _______________

Утверждаю

____________________________

(должность)

____________________________

(фамилия и инициалы)

"__" ____________________ г.

м.п.

АКТ

проверки соблюдения лицензиатом лицензионных

требований и условий при осуществлении деятельности

по тушению пожаров

"__" __________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки

соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий "__"

____________ г. N _______

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и

условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)

_________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

осуществляющим деятельность по тушению пожаров на основании

лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Телефон: __________________, факс: ________________

Организационно-правовая форма: ___________________________________

Руководитель предприятия: ________________________________________

а) наличие у лицензиата помещений, пожарной техники, средств

связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для

осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на

праве собственности или ином законном основании __________________

б) наличие у руководителя юридического лица или у

индивидуального предпринимателя (или у руководителя их

структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую

деятельность) высшего или среднего профессионального образования

по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области

обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _________________

в) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата,

соответствующего их должностным обязанностям профессионального

образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой

деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в

указанной области не менее 3 лет _________________________________

г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников

лицензиата, участвующих в действиях, направленных на спасение

людей, имущества и ликвидацию пожаров ____________________________

д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в

области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет

__________________________________________________________________

е) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой

деятельности, установленных нормативными правовыми актами и

нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20

Федерального закона "О пожарной безопасности" ____________________

ж) соблюдение лицензиатом требований к предоставлению

информации для государственного статистического учета пожаров и их

последствий ______________________________________________________

з) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой

деятельности продукции, соответствие которой нормативным

требованиям подтверждено декларацией о соответствии или

сертификатом соответствия ________________________________________

Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _________

Выводы и предложения по результатам проверки: <*>

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________

Телефон доверия ________________

--------------------------------

<*> В графе могут содержаться только следующие варианты

выводов и предложений:

1. ________________________________ лицензионным требованиям и

(наименование организации)

условиям соответствует.

2. За осуществление предпринимательской деятельности с

нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

__________________________________________________________________

возбудить в отношении ____________________________________ дело об

(наименование организации)

административном правонарушении.

Утверждаю

____________________________

(должность)

____________________________

(фамилия и инициалы)

"__" ____________________ г.

м.п.

АКТ

проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований

и условий при производстве работ по монтажу, ремонту

и обслуживанию средств обеспечения пожарной

безопасности зданий и сооружений

"__" ___________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки

соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от

"__" ______________________ г. N ________

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и

условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)

_________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

осуществляющим производство работ по монтажу, ремонту и

обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и

сооружений

на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N ________

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Телефон: _________________, факс: ______________

Организационно-правовая форма: ___________________________________

Руководитель предприятия: ________________________________________

а) наличие у лицензиата помещений, оборудования, инструмента,

технологической оснастки, средств измерений и документации,

необходимых для осуществления лицензируемой деятельности,

соответствующих установленным законодательством Российской

Федерации требованиям и принадлежащих ему на праве собственности

или ином законном основании ______________________________________

б) наличие у всех работников, состоящих в штате лицензиата,

соответствующего их должностным обязанностям профессионального

образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой

деятельности, из которых не менее 50 процентов имеют стаж работы в

указанной области не менее 3 лет _________________________________

в) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в

области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет

__________________________________________________________________

г) выполнение лицензиатом требований в области лицензируемой

деятельности, установленных нормативными правовыми актами и

нормативно-техническими документами в соответствии со статьей 20

Федерального закона "О пожарной безопасности" ____________________

д) применение лицензиатом при осуществлении лицензируемой

деятельности продукции, соответствие которой нормативным

требованиям подтверждено декларацией о соответствии или

сертификатом соответствия ________________________________________

Акты проверки качества выполненных работ прилагаются _________

Выводы и предложения по результатам проверки: <*>

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефон доверия ________________

--------------------------------

<*> В графе могут содержаться только следующие варианты

выводов и предложений:

1. ________________________________ лицензионным требованиям и

(наименование организации)

условиям соответствует.

2. За осуществление предпринимательской деятельности с

нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

__________________________________________________________________

возбудить в отношении ____________________________________ дело об

(наименование организации)

административном правонарушении.

Утверждаю

____________________________

(должность)

____________________________

(фамилия и инициалы)

"__" ____________________ г.

м.п.

АКТ

проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований

и условий при осуществлении деятельности

по эксплуатации пожароопасных

производственных объектов

"__" ____________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки

соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий от

"__" __________________ г. N ________

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

2. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя

проверяемой организации)

3. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество представителя ФПС)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и

условий юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем)

_________________________________________________________________,

(полное наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

осуществляющим эксплуатацию пожароопасных производственных

объектов: ________________________________________________________

на основании лицензии МЧС России от "__" __________ 200_ г. N ____

В ходе проверки установлено следующее:

Адрес места нахождения: __________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Телефон: __________________, факс: ____________

Организационно-правовая форма: ___________________________________

Руководитель предприятия: ________________________________________

а) соблюдение требований нормативных правовых актов и

документов нормативно-технического характера, регламентирующих

лицензируемую деятельность: ______________________________________

__________________________________________________________________

б) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств

противопожарной защиты (пожарной сигнализации, пожаротушения,

дымоудаления, оповещения и управления эвакуацией),

противопожарного водоснабжения, а также приборов и средств

контроля за производственными процессами: ________________________

__________________________________________________________________

в) обеспечение проведения в установленный срок диагностики,

испытаний, освидетельствования сооружений и технологических

устройств, применяемых на пожароопасном производственном объекте:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

г) содержание в соответствии с нормативными требованиями

(строительными нормами и правилами, нормами и правилами пожарной

безопасности) противопожарных разрывов и проездов между зданиями и

сооружениями, а также путей эвакуации и эвакуационных выходов из

зданий (помещений): ______________________________________________

__________________________________________________________________

д) наличие плана эвакуации людей и действий персонала в случае

возникновения пожароопасной ситуации или пожара: _________________

__________________________________________________________________

е) наличие договора на обслуживание, заключаемого с

формированием пожарной охраны, а в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации, наличие собственного

формирования пожарной охраны: ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ж) наличие договора на обслуживание, заключаемого с

профессиональной аварийно-спасательной службой (формированием), а

в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации,

наличие собственной аварийно-спасательной службы (формирования), а

также нештатного аварийно-спасательного формирования из числа

работников юридического лица - для юридического лица или

индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный

производственный объект: _________________________________________

__________________________________________________________________

з) наличие фонда нормативных правовых актов и документов

нормативно-технического характера, регламентирующих ведение работ

на пожароопасном производственном объекте: _______________________

__________________________________________________________________

и) обеспечение проведения экспертизы промышленной безопасности

в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации

в области промышленной безопасности, - для юридического лица или

индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный

производственный объект: _________________________________________

__________________________________________________________________

к) наличие договора страхования риска ответственности за

причинение вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц и

окружающей среде при эксплуатации опасного производственного

объекта в случаях, предусмотренных законодательством Российской

Федерации: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

л) организация и осуществление производственного контроля за

соблюдением требований пожарной и промышленной безопасности на

пожароопасном производственном объекте: __________________________

__________________________________________________________________

м) ведение учета и анализ причин аварий и инцидентов на

пожароопасном производственном объекте - для юридического лица или

индивидуального предпринимателя, эксплуатирующего опасный

производственный объект: _________________________________________

__________________________________________________________________

н) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации

индивидуального предпринимателя и работников юридического лица в

области пожарной и промышленной безопасности: ____________________

__________________________________________________________________

о) обеспечение проведения подготовки и аттестации работников

юридического лица и индивидуального предпринимателя в области

пожарной и промышленной безопасности: ____________________________

__________________________________________________________________

п) наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве

собственности или ином законном основании зданий, помещений,

сооружений и технических устройств, необходимых для осуществления

лицензируемой деятельности _______________________________________

__________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки: <*>

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________

Телефон доверия ________________

--------------------------------

<*> В графе могут содержаться только следующие варианты

выводов и предложений:

1. ________________________________ лицензионным требованиям и

(наименование организации)

условиям соответствует.

2. За осуществление предпринимательской деятельности с

нарушениями лицензионных требований и условий, а именно:

__________________________________________________________________

возбудить в отношении ____________________________________ дело об

(наименование организации)

административном правонарушении.

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ

ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

Главное управление Министерства Российской Федерации

по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям

и ликвидации последствий стихийных бедствий по

____________________________________

(субъект Российской Федерации)

ПРЕДПИСАНИЕ N

лицензирующего органа

__________________________________________________________________

(указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического

лица (его заместителя),

__________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя или их представителей)

В период с "__" _____________ г. по "__" ____________ г.

Комиссией в составе:

1. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) __________

__________________________________________________________________

(полное наименование юр. лица или индивидуального предпринимателя)

В целях устранения выявленных при проверке нарушений

лицензионных требований и условий, в соответствии с Федеральными

законами от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности" и от 8 августа 2001 г. N 134-ФЗ "О защите прав

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении

государственного контроля (надзора)", а также в соответствии с

__________________________________________________________________

(указать ссылку на положение о лицензировании вида деятельности)

необходимо выполнить следующие мероприятия:

┌────┬────────────┬─────────────────┬───────────────┬────────────┐

│ N │Наименование│ Пункт (абзац │Срок устранения│ Отметка о │

│п/п │мероприятий │ пункта) │ нарушений, │ выполнении │

│ │ │нормативного акта│установленный с│(указывается│

│ │ │ и нормативный │ учетом │ только │

│ │ │ акт, требования │ характера │ выполнение)│

│ │ │которого нарушены│ нарушения │ │

├────┼────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────┼────────────┼─────────────────┼───────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────┴────────────┴─────────────────┴───────────────┴────────────┘

Предложенные мероприятия являются обязательными для

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии

с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам

предоставляется право обжаловать предписание в 10-дневный срок со

дня его вручения вышестоящему должностному лицу лицензирующего

органа.

За невыполнение в срок законного предписания законодательством

Российской Федерации об административных правонарушениях

установлена административная ответственность.

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

______________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

Предписание для исполнения получил

_____________________ ____________________________________

(подпись) (должность, фамилия и инициалы)

"__" __________ г.

Телефон доверия: ______________

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Заявитель ____________________________________________________

(полное наименование организации (сокращенное

и фирменное наименование организации))

адрес места нахождения: __________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

почтовый адрес: __________________________________________________

телефон: __________, телефакс: _____________, e-mail _____________

организационно-правовая форма: ___________________________________

государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН) _________, серия свидетельства _________,

N _____________, выданного "__" ______________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства ______, N ________, выданного "__" ________ г.

в лице ___________________________________________________________

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит переоформить лицензию от "__" _________ г. N ______________

в связи с ________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности _______________________________

(указать вид деятельности)

__________________________________________________________________

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

____________________________ ___________ _________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

м.п.

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии

Заявитель ____________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ___________________ серия _____, N _______,

кем выдан ________________________________________________________

дата выдачи "__" __________ г.

проживающий: _____________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес ___________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

телефон: ____________, телефакс: _________, e-mail _______________

основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации (ОГРН) ______________________________,

серия свидетельства _______________, N ________________, выданного

"__" _______________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства _____________, N __________________, выданного

"__" __________ г.

просит переоформить лицензию от "__" __________ г. N _____________

в связи с ________________________________________________________

(указывается причина)

на осуществление вида деятельности _______________________________

(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также

нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление

указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.

Приложение: подтверждающие материалы согласно описи на ____ л.

_______________ ________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

м.п.

________________________________________________

(Руководителю федерального органа лицензирования

________________________________________________

в области пожарной безопасности)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления лицензируемого

вида деятельности

Я ____________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

данные документа, удостоверяющего личность:

наименование документа ____________________ серия _____, N ______,

кем выдан ________________________________________________________

дата выдачи "__" __________ г.

проживающий: _____________________________________________________

(адрес места жительства)

почтовый адрес ___________________________________________________

телефон: ________________________, телефакс: _____________________

основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации (ОГРН) ______________________________,

серия свидетельства _______________, N ________________, выданного

"__" _______________ г.

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________

серия свидетельства ______________, N _________________, выданного

"__" __________ г.

сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность _________________

_________________________________________________________________,

(вид деятельности)

осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от

"__" _________________ г. N _______________

_________________ ________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

м.п.".