Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (Образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Регистрационный номер ___________________ от "__" ________ 200_ г.

Соискатель лицензии

__________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)

__________________________________________________________________

сокращенное наименование, организационно-правовая форма, место

__________________________________________________________________

нахождения, адрес мест осуществления лицензируемой

__________________________________________________________________

деятельности, которую намерен осуществлять соискатель;

__________________________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и

__________________________________________________________________

(в случае, если имеется) отчество, место жительства, адрес мест

осуществления лицензируемой деятельности, которую намерен

осуществлять соискатель, данные документа,

удостоверяющего личность)

ОГРН _____________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

__________________________________________________________________

юридического лица/регистрации индивидуального

предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)

ИНН ______________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные

__________________________________________________________________

документа о постановке соискателя лицензии на учет

в налоговом органе)

просит предоставить лицензию на осуществление ____________________

(наименование

__________________________________________________________________

лицензируемого вида деятельности, который соискатель лицензии

__________________________________________________________________

намерен осуществлять в соответствии с Положением

__________________________________________________________________

о лицензировании, утвержденным постановлением

Правительства Российской Федерации)

а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в

количестве _____ шт. <*>

--------------------------------

<*> (Вписывается при необходимости получения копии.)

Соискатель лицензии подтверждает истинность и полноту

информации о себе и своей деятельности и просит выдать лицензию по

сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию,

размещению опасных отходов для работы в Российской Федерации

сроком на 5 лет на осуществление деятельности с опасными

отходами по адресам (на территории) в соответствии с прилагаемым

Перечнем.

Опись представленных

документов на ____ листах в ___ экземплярах прилагается.

Руководитель ____________________________ ___________ __________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. ________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________

Приложение к Заявлению от "__" __________ 200_ г.

соискателя лицензии: ____________________________

Планируемые к осуществлению виды работ

в составе деятельности по сбору, использованию,

обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных

отходов и перечень опасных отходов

┌────────┬──────────────┬───────────┬──────────┬──────────────┬────────────────┐

│Наимено-│Код опасного │ Класс │ Класс │ Виды работ, │ Место │

│вание │отхода по │ опасности │опасности │выполняемых в │ осуществления │

│вида │федеральному │ для │ для │ составе │ деятельности │

│опасного│классификаци- │окружающей │ человека │лицензируемого│(включая филиалы│

│отхода │онному катало-│ природной │ │ вида │ и обособленные │

│ │гу отходов │ среды │ │ деятельности │ подразделения) │

├────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼──────────────┼───────────┼──────────┼──────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴──────────────┴───────────┴──────────┴──────────────┴────────────────┘

Полноту и достоверность

Перечня опасных отходов на _____ листах подтверждаю.

Руководитель ____________________________ ___________ __________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. __________

(дата)