Приложение 5. Сообщение о смерти гражданина, ранее прошедшего обязательную государственную дактилоскопическую регистрацию

Штамп ___________________________

органа федеральной службы ___________________________

безопасности (должность)

___________________________

__ __________ ____ г. (воинское звание,

N ___________ фамилия, инициалы)

СООБЩЕНИЕ

о смерти гражданина, ранее прошедшего обязательную

государственную дактилоскопическую регистрацию

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, личный номер)

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

прошедший(ая) обязательную государственную дактилоскопическую

регистрацию ______________________________________________________

(подразделение, проводившее дактилоскопирование)

__________________________________________________________________

(регистрационный номер и дата регистрации)

__________________________________________________________________

умер(ла) __ ___________ ____ г. __________________________________

(номер записи акта)

__________________________________________________________________

(от какого числа запись, наименование органа ЗАГСа)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

___________________________

___________________________

(должность)

___________________________

(воинское звание, подпись,

инициалы, фамилия)