Приложение N 8. Опросный лист ребенка, разлученного с родителями или не имеющего родителей

__________________________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ РЕБЕНКА,

разлученного с родителями или не имеющего родителей <1>

Место Дата заполнения _______________

для Фамилия и инициалы регистратора

фотографии ______________________________

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

Если ранее имел другие фамилию, имя, отчество, указать ___________

__________________________________________________________________

2. Неофициальное имя, возможно используемое в семье или другими

лицами ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ______________________________

4. Пол ________

5. Место рождения (государство, край, область, населенный пункт)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Адрес последнего постоянного места жительства _________________

__________________________________________________________________

7. Национальность _______________________________

8. Наличие каких-либо документов (с указанием серии, номера, кем и

когда выдан) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Родной язык _________________________

10. Другие языки, которыми владеет ребенок _______________________

11. Вероисповедание ______________________________________________

12. Образование __________________________________________________

13. Особые приметы _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. Состояние здоровья ___________________________________________

15. Группа крови ___________________________________

16. В семье проживал с родственниками (указать степень родства):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

17. Сведения о родственниках:

Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________

__________________________________________________________________

ее возраст _______________, национальность ______________________,

последний известный адрес ________________________________________

дата последнего контакта с ней __________________