Оборотная сторона учетной карточки

Отметка о прохождении медицинского осмотра и прививках у детей Отметки о снятии с учета:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ Ф.И.О. ________________________________

дата ___________________

Удостоверения вынужденного переселенца, выданные территориальным выехал(и) в ___________________________

органом ФМС России: _______________________________________

подтверждение прибытия ________________

┌─────────────┬─────────────┬────────────────┬────────┬──────────────────┬─────────────┐ (дата)

│ Серия и N │ Дата выдачи │ Наименование │ Дата │ Фамилия, имя, │ Подпись │

│удостоверения│удостоверения│территориального│принятия│отчество владельца│ владельца │ Ф.И.О. ________________________________

│ │ │ органа ФМС │решения │ удостоверения с │удостоверения│ дата ___________________

│ │ │ России, │ о │ указанием │ │ выехал(и) в ___________________________

│ │ │ выдавшего │предост.│несовершеннолетних│ │ _______________________________________

│ │ │ удостоверение │статуса │ членов семьи, │ │ подтверждение прибытия ________________

│ │ │ │ │ вписанных в │ │ (дата)

│ │ │ │ │ удостоверение │ │

├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤ Ф.И.О. ________________________________

│ │ │ │ │ │ │ дата ___________________

├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤ выехал(и) в ___________________________

│ │ │ │ │ │ │ _______________________________________

├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤ подтверждение прибытия ________________

│ │ │ │ │ │ │ (дата)

├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ Отметки о постановке на учет:

├─────────────┼─────────────┼────────────────┼────────┼──────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ Ф.И.О. ________________________________

└─────────────┴─────────────┴────────────────┴────────┴──────────────────┴─────────────┘ дата ___________________

прибыл(и) на __________________________

Произведены выплаты:

Ф.И.О. ________________________________

┌────────────────────┬──────────┬────────────┬───────────────────────────┬─────────────┐ дата ___________________

│Наименование выплат │Кем выданы│Общая сумма │ Наименование и номер │ Дата выдачи │ прибыл(и) на __________________________

│ │ │ на семью │ платежного документа │ │

├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ Ф.И.О. ________________________________

│ │ │ │ │ │ дата ___________________

├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ прибыл(и) на __________________________

│ │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ Дополнительные сведения:

│ │ │ │ │ │

├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ _______________________________________

│ │ │ │ │ │ _______________________________________

├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤ _______________________________________

│ │ │ │ │ │ _______________________________________

├────────────────────┼──────────┼────────────┼───────────────────────────┼─────────────┤

│ │ │ │ │ │

└────────────────────┴──────────┴────────────┴───────────────────────────┴─────────────┘

Предоставлено (приобретено, построено) жилье ______________________________________

Отметки о продлении срока действия статуса:

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

____________________________ до ____ г. решение от _____________________________________

(всей семье или конкретно

кому)

Утрата статуса __________________ Лишение статуса ___________________________________

_________________________________ ___________________________________________________

_________________________________ ___________________________________________________

_________________________________ ___________________________________________________

_________________________________ ___________________________________________________