Приложение N 6. Учет семьи, прибывшей при чрезвычайных ситуациях

Приложение N 6

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по исполнению государственной

функции по предоставлению

статуса вынужденного

переселенца, продлению срока

его действия, утрате и лишению

статуса вынужденного

переселенца, а также по учету

вынужденных переселенцев

См. данную форму в MS-Word.

Наименование территориального органа ФМС России

_______________________________________________

УЧЕТ

семьи, прибывшей при чрезвычайных ситуациях

1. Наименование государства (субъекта Российской Федерации), с

территории которого прибыла семья _____________________________

2. Сведения о прибывших членах семьи:

┌───┬────────┬───┬───────┬────────┬────────┬──────────────┬──────────────┬───────────┬──────────┐

│N N│Фамилия,│Пол│Степень│ Дата │ Место │Национальность│ Документ, │Гражданство│Примечание│

│п/п│ имя, │ │родства│рождения│рождения│ │удостоверяющий│ │ <2> │

│ │отчество│ │ <1> │ │ │ │ личность │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ (название, │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │серия, номер, │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ кем и когда │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ выдан) │ │ │

├───┼────────┼───┼───────┼────────┼────────┼──────────────┼──────────────┼───────────┼──────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴───┴───────┴────────┴────────┴──────────────┴──────────────┴───────────┴──────────┘

--------------------------------

<1> Степень родства указывается по отношению к лицу,

записанному первым.

<2> Символом "да" отмечаются лица, относящиеся к следующим

категориям: инвалид; одинокий пенсионер; одинокий родитель (вместе

с несовершеннолетними детьми); члены многодетной семьи; дети,

прибывшие без родителей.

3. Домашний адрес по прежнему месту жительства ___________________

4. Кто из членов семьи остался проживать по прежнему адресу с

указанием причины ________________________________________________

__________________________________________________________________